刚刚!浙江省发布《头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》
2018-09-20   临床用药


国家中心病例报告数据库资料分析提示,头孢菌素类药物(如头孢曲松钠)严重不良事件主要表现为过敏反应,特别是过敏性休克,可对患者生命健康造成严重威胁。


值得一提的是,部分严重过敏反应是在皮肤过敏试验(下文简称皮试)过程中发生的。


头孢皮试与否,你的选择是?


目前,临床上有多少医生会对头孢进行皮试呢?你看到的,是否也是一片乱象?有的医院做,有的医院不做;同一医院有的科室做,有的科室不做;有的是所有头孢都做,有的是某些头孢做……


临床用药文章「最强证据:再议头孢皮试」一文中的问卷调查显示: 88% 的读者都选择要求皮试。



很多人担心,头孢类药物与青霉素同属β-内酰胺结构药物,可引起过敏反应。事实上,头孢药物所含β-内酰胺环并非过敏反应的标志性结构。 


已经有那么多循证学证据说明头孢不用皮试,为什么还有 88% 的读者选择「要求皮试」?


从一例由头孢过敏引发的官司说起


2011 年 6 月,85 岁的王老太因哮喘加重到北京某医院就诊,医院未作皮试就给她开了头孢曲松钠用于输液。


不料,老人在输液半分钟后出现过敏反应,呼吸心跳停止,后经抢救无效于当月死亡。事后,老人的五个子女将该医院告上法庭,要求赔偿。


关于头孢曲松钠药物皮试问题,当时的司法鉴定意见如下:


就现有的《抗菌药物临床应用指导原则》、《注射用头孢曲松钠说明书》,并无强制性规定必须进行皮试,但在医学法律上,体现的是充分履行医疗危险注意义务。


此后,头孢皮试相关标准如何?


《中华人民共和国药典-临床用药须知(2015 年版)》及《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》:未规定头孢菌素类药物使用前需进行皮试。


《新编药物学》第 15 版:对头孢菌素药物产品说明书只注明:对青霉素过敏者慎用,对头孢菌素有过敏反应者禁用,对头孢菌素类药物皮试不做常规性规定,使用前必须经过皮试的应按照说明书执行。


刚刚发布:这 3 种情况需皮试


2018 年 9 月 19 日,浙江质控发布《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》(下文简称意见)。


(来源:http://t5.1il.cn/TZGG/ShowContent_11454.htm)


《意见》所指的头孢菌素类抗菌药物包括第一代、第二代、第三代、第四代头孢菌素类以及头孢菌素类复方制剂,并适用于头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物。


1. 皮试指征


头孢菌素类抗菌药物全身性一般过敏反应的发生率为 0.07%~2.8%,过敏性休克罕见(0.0001%~0.1%),且头孢菌素类抗菌药物皮试目前缺乏明确的循证依据,皮试阳性预测值和灵敏度低,容易出现假阴性结果。因此建议使用头孢菌素类抗菌药物,一般情况下无须进行皮试。


但是与无青霉素过敏史者相比,有过敏史者对头孢菌素类过敏的发生危险增加 8 倍;且考虑到具有相似或相同侧链的头孢菌素之间可能存在的交叉过敏反应,建议如下:


1)有以下 3 种情况者需要皮试


药品说明书明确要求进行皮试的;


既往有明确 ß-内酰胺类抗菌药物速发型过敏反应史的患者;


既往有头孢菌素过敏史的患者,因临床情况确需使用时,应尽量选用化学结构侧链差异大(参考附表)的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的发生,而且使用前应用拟用药品做皮试;皮试和使用前应知情告之并请患者填写相关知情同意书。



2)确需进行头孢菌素类药物皮试时,须由临床医生开具皮试医嘱;



3)考虑到制剂的质量原因和皮试的预测价值,对于药品说明书要求进行皮试的头孢菌素类药物,建议医疗机构慎重选用。 


2. 基本原则



1)医护人员在使用头孢菌素类药物前,应注重对患者及其家族过敏史的询问,包括过敏药物、食物及过敏时的临床表现等,并详细记载于病历中;


2)因青霉素或头孢菌素皮试有增加患者过敏,甚至出现严重过敏反应的风险,不宜采用青霉素皮试或头孢菌素皮试筛查患者是否为过敏体质;


3)头孢菌素类药物皮试对过敏性休克等严重速发型过敏反应的预测作用循证证据不充分,且阳性率远高于过敏性休克等严重速发型过敏反应的实际发生率,因此不推荐在使用头孢菌素类药物前进行皮试普遍筛查;


4)医护人员在头孢菌素类药物皮试和使用期间,应注意密切观察患者状态, 如发现皮疹、心慌、胸闷、呕吐、呼吸急促等过敏现象,及时予以相应处理,必要时立即停药,同时填写「药品不良反应报告表」;


5)鉴于不同侧链头孢菌素不一定存在交又过敏,皮试阳性的患者不应在病史记录中笼统表迗为「头孢菌素类抗菌药物过敏」,应具体记录其品名如为「头孢 XX(受试药物化学名)皮试阳性」。


3. 皮试方法


目前国内外关于头孢菌素类的皮试液浓度与皮试方法尚未统一,常见的皮试方法包括皮肤点刺试验、皮内试验和斑贴试验。


国外推荐的皮试液浓度从 1 mg/mL~30 mg/mL 不等,且不同头孢菌素的皮试液浓度也不一致。结合目前国内推荐及临床实践,建议如下:


1)药品说明书要求常规进行皮试的头孢菌素类药物,应要求药品生产企业提供具有循证证据的皮试方法、判断标准和试剂;


2)除药品说明书规定的需要进行皮试的品种外,少数情况头孢菌素类抗菌药物需要进行皮肤过敏试验时,必须使用原药配置皮试液;建议可使用皮内试验,皮试液参考浓度一般为 300 pg/mL〜500 pg/mL,结果判断可参照青霉素的方法;


3)抗组胺药物(苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等)、雷尼替丁等 H2 受体拮抗剂、全身性肾上腺皮质激素等药物的应用可能影响皮试结果,因此需注意接受皮试患者是否存在以上合并用药的情况。


4. 严重过敏反应的抢救


过敏性休克的抢救措施如下:



1)切断过敏原:立即停用头孢菌素类药物,静脉给药者更换输液瓶及输液器;


2)保持呼吸道通畅:立刻给予吸氧处理,及时清除呼吸遒分泌物,必要时气管插管;


3)尽早建立静脉通路;


4)抗休克治疗:


肾上腺素:肌肉注射。


成人 0.2〜0.5 mg(1:1000),小儿 0.01 mg/kg(1:1000),每 5〜15 分钟重复给药一次直到临床症状改善;


出现低血压休克或对初始的肌肉注射肾上腺素无反应,可给予 1:10000 肾上腺素 0.1 mL/kg 静脉注射;


如持续存在低血压,可给予肾上腺素 l~5 µg/ kg·min (儿童 0.1~1 µg/kg. min) 持续静脉滴注维持,或根据血压、心率情况调整用量; 


补充生理盐水等保证足够的组织灌注。


5)抗过敏治疗:


糖皮质激素:应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。


可选用氢化可的松 200 mg 或高剂量甲泼尼龙 (可用至 30 mg/kg),缓慢静滴;或静脉推注地塞米松 5〜10 mg;然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗;


抗组胺药:通常肌注异丙嗔 25〜50 mg。


神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或氯雷他定 10 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10~20 mL 抗过敏治疗。


6)监测心电、血压、脉搏、呼吸。


皮试阴性的患者用药过程中仍可能发生过敏反应,需密切观察用药反应。


小结


回归临床,很多同仁们都表示:头孢确确实实会引发严重过敏反应,说不皮试,可就怕万一。


但冷静分析,头孢过敏固然存在,可皮试并不能准确预测和预防这种过敏,反而容易让我们对皮试的假阴性疏忽大意。 


与其等待一个并不准确预测的结果,不如在使用药物前就做好急救准备。

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编辑 | 龚珠萍           
题图 | shutterstock 

投稿及合作 | gongzp@dxy.cn  

 


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