苯二氮䓬治疗惊恐障碍:药无过,关键在使用 | 专家视角
2018-09-20   医脉通精神科


医脉通导读


有观点认为,应限制苯二氮䓬在惊恐障碍治疗中的应用。然而,这些观点可能基于具有局限性的证据,并不一定适用于临床实践。


苯二氮䓬本身并无过错,医生更需要做的是有效鉴别患者,包括能够谨遵医嘱的患者,以及那些「不太对劲」的、具有较高依赖及滥用风险的患者。




作者:Theodore J. Wilf, MD. Warren E. Smith Health Centers, Philadelphia, Pennsylvania.


作为医生,我们在处方苯二氮䓬类药物时常常会感到纠结。一方面,处方将使患者面临着依赖或滥用风险,并且总有人提醒着我们这一点;另一方面,不处方则可能导致治疗速度及力度不够,以及早期耐受性欠佳,尤其是治疗惊恐障碍时。


证据显示,共病抑郁的惊恐障碍患者对一线治疗药物——抗抑郁药的早期副作用尤其敏感[1],而苯二氮䓬则具有起效速度快、抗焦虑疗效明确等优点[2]


表1 SSRIs与苯二氮䓬治疗惊恐障碍时的优缺点比较(Quagliato L A, et al. 2018)


客观地说,虽然并不十分常见,但苯二氮䓬的确可能导致依赖或滥用,包括生理及心理层面。除此之外,尽管很多患者会谨遵医嘱服药,在获得治疗收益的同时将依赖或滥用风险降至最低,但也有一些人会通过假冒疾病或症状骗取苯二氮䓬处方,然后将其出售牟利;还有患者可能过量服药,或与阿片类药物联用造成危险后果。因此,苯二氮䓬常被视为一类「有问题」的药物。


  尽信书不如无书  

美国精神医学学会(APA)惊恐障碍治疗指南引用了一些双盲研究证据,认为应严格限制苯二氮䓬的使用时长及剂量。这些研究显示:


▲ 尽管相比于单用SSRI,联用苯二氮䓬有助于在治疗初期减少惊恐发作次数,但在4-5周后,单用与联用已经没有区别——因此没必要长期使用。


▲ 治疗惊恐障碍时,低剂量苯二氮䓬(氯硝西泮1mg/d或阿普唑仑2mg/d)与更高剂量(氯硝西泮2mg/d或阿普唑仑6mg/d)的疗效并无区别——因此没必要高剂量使用。


然而对于临床而言,这些研究可能存在误导性。它们所针对的往往是「纯」惊恐障碍患者,临床中常见的共病其他精神障碍(如双相障碍或抑郁)的惊恐障碍患者则被排除在外,这些共病往往比惊恐障碍本身更严重。伴有严重共病时,患者的惊恐症状也可能更严重;此时可能需要联用SSRI与苯二氮䓬,或使用更高剂量的苯二氮䓬,低剂量并不能解决患者的痛苦。


APA惊恐障碍指南的治疗建议包括:


▲ 如果对SSRI只有部分反应,则使用苯二氮䓬增效。


▲ 如果对SSRI完全没有反应,则换用另一种SSRI或SNRI。


▲ 如果换药后仍没有反应,则使用苯二氮䓬类药物增效,或更换苯二氮䓬类药物。


APA指南还指出,尽管治疗惊恐障碍时,苯二氮䓬的最高「常用治疗剂量」为氯硝西泮2mg/d或阿普唑仑4mg/d,但「如果患者对常用治疗剂量无反应,有时可能需要更高剂量」。后半句没有前半句那样绝对化,经常被忽略。


此外,对于共病抑郁症的惊恐障碍患者,如果SSRI仅改善了抑郁症状,而未能改善共病焦虑障碍,或许应考虑联用苯二氮䓬类药物。然而,APA并未考虑这一临床状况。


  药无过,关键在使用  


限制苯二氮䓬的使用,包括短期、低剂量使用,理论上可以降低依赖及滥用风险。然而,如果依从性良好的惊恐障碍患者对SSRI和SNRI治疗反应不佳,过于收紧苯二氮䓬的使用可能导致其不能充分获益,相当于探索「最低有效剂量」时过于追求「最低」,而忽略了「有效」。


因此,苯二氮䓬本身并无过错,医生更需要做的是有效鉴别患者,包括(宣教后)能够谨遵医嘱的患者,以及那些「不太对劲」的、具有较高依赖及滥用风险的患者。一些处方监测系统及尿毒理学筛查或可为医生所用,用于识别那些开药动机不纯的患者,以及可能在服用苯二氮䓬的同时合并阿片类药物、酒精、大麻或其他物质滥用的患者。事实上,大部分苯二氮䓬依赖发生在其他物质依赖或滥用的基础上。




苯二氮䓬应避免使用吗?——从一项研究谈起


信源:Theodore J. Wilf. The benzodiazepine dilemma. Current Psychiatry. 2018 September;17(9):54-55


[1] Shankman SA, et al. Side Effects to Antidepressant Treatment in Patients With Depression and Comorbid Panic Disorder. J Clin Psychiatry. 2017 Apr;78(4):433-440.

[2] Quagliato L A, Freire R C, Nardi A E. Risks and benefits of medications for panic disorder: a comparison of SSRIs and benzodiazepines[J]. Expert Opinion on Drug Safety, 2018(5):1-10.


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