2018年版癌症疼痛诊疗规范发布!
2018-09-19   医脉通临床指南

在癌症治疗过程中,镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛,强调全方位和全程管理,还应当做好患者及其家属的宣教。

为进一步提高我国癌痛治疗规范化水平,提高肿瘤患者诊疗效果和生存质量,保障医疗质量安全,中华人民共和国国家卫生健康委员会组织癌痛规范化诊疗专家组对《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》进行了修订,形成了《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》。以下为新版诊疗规范中关于癌症疼痛的药物治疗部分内容。


基本原则


根据世界卫生组织(WHO)《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下:


1
口服给药

口服方便,也是最常用的给药途径;还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径,包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。


2
按阶梯用药

指应当根据患者疼痛程度,有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。

①轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。

②中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物,并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。

③重度疼痛:首选强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。

在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果,且无严重的不良反应,轻度和中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。如果是癌症骨转移引起的疼痛,应该联合使用双膦酸盐类药物,抑制溶骨活动。


3
按时用药

指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前,缓释药物的使用日益广泛,建议以速释阿片类药物进行剂量滴定,以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法;出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理。


4
个体化给药

指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量,制定个体化用药方案。由于患者个体差异明显,在使用阿片类药物时,并无标准的用药剂量,应当根据患者的病情,使用足够剂量的药物,尽可能使疼痛得到缓解。同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合用药的可能。


5
注意具体细节

对使用止痛药的患者要加强监护,密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况,注意药物联合应用时的相互作用,并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应,以提高患者的生活质量。


药物选择与使用方法


应当根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况,合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物,个体化调整用药剂量、给药频率,积极防治不良反应,以期获得最佳止痛效果,且减少不良反应。


1
非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚

是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制,具有止痛和抗炎作用,常用于缓解轻度疼痛,或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。

非甾体类抗炎药常见有不良反应,包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤以及心脏毒性等。这些不良反应的发生,与用药剂量和持续时间使用相关。使用非甾体类抗炎药,用药剂量达到一定水平以上时,再增加用药剂量并不能增强其止痛效果,可是药物毒性反应将明显增加。因此,如果需要长期使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚,或日用剂量已达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类止痛药;如为联合用药,则只增加阿片类止痛药用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚剂量。


2
阿片类药物

阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时,首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收途径给药,也可临时皮下注射用药,必要时可以自控镇痛给药。


① 初始剂量滴定

阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者,建议按照如下原则进行滴定:使用吗啡即释片进行治疗;根据疼痛程度,拟定初始固定剂量5-15mg,口服,Q4h或按需给药;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量(见表1),密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第1天治疗结束后,计算次日药物剂量:次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时,将计算所得的次日总固定量分6次口服,次日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的药物不良反应,疼痛强度﹤4,应考虑将滴定剂量下调10-25%,并且重新评价病情。


对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者,推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药,个体化滴定用药剂量;当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时,可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者,可以根据患者的疗效和疼痛强度,参照表1的要求进行滴定。

对于疼痛病情相对稳定的患者,可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药物,用于治疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表1。


②维持用药

在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间,应备用短效阿片类止痛药,用于爆发性疼痛。当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日短效阿片解救用药次数≥3次时,应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算,可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时,仍然需要仔细观察病情变化,并且个体化滴定用药剂量。

如需减少或停用阿片类药物,应该采用逐渐减量法,一般情况下阿片剂量可按照10%-25%/天剂量减少,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,再继续服用两天后即可停药。


③不良反应防治

阿片类药物的常见不良反应,包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。除了便秘之外,这些不良反应大多是暂时性的或可以耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划和患者宣教的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡和头晕等不良反应,大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天。初用阿片类药物的数天内,可考虑同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防恶心、呕吐,必要时可采用5-HT3受体拮抗剂类药物和抗抑郁药物。便秘症状,通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程,多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘,因此,在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂。如果出现过度镇静、精神异常等不良反应,应当注意其他因素的影响,包括肝肾功能不全、高血钙症、代谢异常以及合用精神类药物等;同时,需要减少阿片类药物用药剂量,甚至停用和更换止痛药。


3
辅助镇痛用药

辅助镇痛药物,顾名思义能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果,或直接产生一定的镇痛作用;包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药等。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。辅助用药的种类选择和剂量调整,也需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物:


①抗惊厥类药物:用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。


②三环类抗抑郁药:用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛,该类药物也可以改善心情、改善睡眠。


对于癌痛采用药物治疗期间,应当在病历中及时、详细记录疼痛评分变化和药物的不良反应,以确保患者的癌痛获得有效、安全、持续控制或缓解。


以上内容摘自:中华人民共和国国家卫生健康委员会.癌症疼痛诊疗规范 (2018年版).2018-9-18.

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