术后一周,患者死亡、医院败诉,细节值得反思!
2018-09-19   丁香园

这是一个真实的病例。


某男性患者,因「右腹股沟斜疝嵌顿」入院,完善检查后拟行手术治疗。


因为患者既往存在心脏换瓣手术(10 年前,二尖瓣及主动脉瓣均换为金属瓣膜)和房颤病史,长期服用抗凝药(华法林)史,属于极高手术风险手术。


医方考虑手术中影响凝血,停药 7 天方进行手术。并在术前术后检测血常规凝血情况。手术顺利,术后第 2 天开始服用抗凝药(华法林)。


但手术后第 5 天,患者突然出现突发意识不清,四肢抽搐,急查头颅 CT 结果示:右侧小脑半球,左丘脑多发脑梗塞。


患者突发意识不清,四肢抽搐。气管插管后转入重症监护病房救治。转入重症监护病后次日凌晨 3:15 分突发心跳减慢、血压下降,给予心肺复苏后心跳恢复,继续抗休克等治疗,患者出现多脏器功能障碍综合征,自主呼吸消失。


经抢救无效于术后第 7 日宣布临床死亡。家属表示不能接受,在患者死亡后正式对医院提起了法律诉讼。



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院方做错了什么?


对于所有在医院生活过的医生或者医学生来说,死亡讨论对每名医疗工作者来说都是一次震撼教育。


而在美剧 Monday Morning (周一清晨) 中,这一场景也反复出现。在临床诊治中,医生进行的治疗并不是都是正确有效的。是人,都会有疏漏,会有错误。


而这些疏忽、遗漏、错误,更值得从医路上的所有人牢记。


图片来源:Monday Morning 剧照


以这个病例为例,让我们看看这家医院在治疗抢救过程中,到底有哪些是正确的,哪些是错误的?(以下资料来源于法院卷宗, 2013 浦民一(民)初字第 35958 号)


司法鉴定:

1. 患者因「右腹股沟斜疝嵌顿」入院,立即行疝复位术及择期疝修补术。手术指征明确,基本符合诊疗规范。

2. 患者因心脏瓣膜病于 10 年前行换瓣术(二尖瓣、主动脉瓣置换为金属瓣),而且患者系持续性房颤,为心脏血栓形成的高危患者。患者术前停用「华法林」时应该使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗(根据 ACC / AHA / ESC 和国内房颤治疗指南),但是医方未使用低分子肝素或普通肝素。

3. 患者脑栓塞后胸部 CT 提示左心房大块血栓可能。说明脑梗死血栓可能来自左心,即可能与停用「华法林」未使用肝素替代相关。但是根据头颅 CT 脑梗死的部位,也不排除椎动脉血栓形成的可能,故定医方次要责任。


判决结果:

判决被告医院对原告的经济损失承担 40% 赔偿责任,共计 382,764 元。



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「桥接」到底指的是什么?


这例判决中,医生应该做而没有做的「桥接」到底指的是什么?


查阅判决中指出的 ACC / AHA / ESC 2014 版最新房颤指南和国内房颤治疗指南,其中指出:当患者体内存在机械性瓣膜,同时因检查诊断或治疗进行需要停用抗凝药物时,需要综合考量患者存在的风险(手术风险、出血风险等),进行保护性用药。


具体实施方法,根据美国胸科协会指南( ACCP 2016 指南),对具有较高血栓风险的机械瓣膜置换,房颤或静脉血栓栓塞患者。在术前应采用普通肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射方式进行桥接治疗。


桥接治疗需要注意以下几点:

  • 术前 5 天停用华法林,术后 12~24 小时再重新使用。

  • 如使用肝素进行桥接治疗,应在术前 4~6 小时停药。

  • 如果患者使用低分子肝素进行治疗,应在术前 24 小时最后一次给药。

  • 如果患者使用低分子肝素桥接治疗且手术出血风险较高,需要在术后 48~72 小时重新开始给药。



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是否所有患者都需要桥接治疗呢?


并不是。


根据美国胸科协会指南最新更新的指南显示,所有接受口服华法林抗凝治疗的患者中,只有不到 10% 在进行手术时需要进行桥接治疗。


  • 曾在抗凝治疗期间或中断抗凝期间发生过任何血栓栓塞事件

  • 过去 3 个月中发生过脑出血事件或短暂性脑缺血发作(TIA);

  • 近期(1 个月内)有附壁血栓或左心耳血栓的证据;

  • 置入二尖瓣机械瓣膜;

  • 置入笼状球型瓣膜或倾斜圆盘瓣膜;

  • 过去 3 个月中发生过静脉血栓;

  • 处于高凝状态(包括抗磷脂抗体综合征、蛋白 C 或蛋白 S 缺乏、抗凝血酶 3 缺乏)。


再回顾我们上面那个的病例,我们发现,在既往存在二尖瓣机械瓣膜的患者,是必须进行桥接抗凝治疗的。


而由于其既往的心脏手术病史。在进行其他部位手术时,那怕手术再小,都应该进行彻底的出血风险和手术安全评估。


从这一点看,医院对于患者死亡是有一定责任的。



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这起案例的启思


临床无小事,是应该认真反映在临床的各个方面的。


也许对主管医生护士来说,只是少考虑了一步,或者少下(执行)一个医嘱。


但是对案例中的患者来说,可能就是生和死的差别。


在分析、学习、反思了这例病例之后,我们可能更能体会张孝骞大师对他一辈子医生工作的总结之语。


「临床工作如履薄冰,如临深渊。」


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原文首发于丁香园旗下公众号「神经时间」

编辑:陈珂楠、lightningwing、程培训

责任编辑:任杨源

参考资料:

1. Kearon, Clive, et al. "Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report." CHEST Journal 149.2 (2016): 315-352.

2. January, Craig T., et al. "2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation." Circulation (2014): 

3. 【案例速递】案例 33 术前停用华法林后未使用替代方案,患者术后急性脑梗塞死亡. 医法迭影微信公众号.

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