陈鲁原:诊室外血压测量如何指导降压治疗?
2018-09-19   门诊新视野

在诊室血压测量中,白大衣高血压、隐匿性高血压和持续性高血压等是高血压诊断和治疗的难题,这要求临床实践中能够准确而全面地了解患者的血压状况。近年来更新的欧美指南均强调诊室外血压监测的重要性,大量证据表明,诊室外血压测量不但有用而且有效,能够解决临床实际问题。无论动态血压测量还是家庭血压测量都有重要的、不可替代的临床应用价值。那么诊室外血压测量究竟如何指导降压治疗呢?在最近的一次学术会议上,广东省人民医院陈鲁原教授就诊室外血压测量指导降压治疗作了精彩报告。

诊室外血压测量用于高血压确认和降压药物的滴定

2017 AHA/ACC高血压指南推荐,诊室外血压测量用于确认高血压和降压药物滴定,并与远程医疗咨询或干预相结合。诊室外血压测量需要每天早上服药前和晚餐前测量血压两次,每次至少两遍,在治疗方案改变前和就诊一周内,通过两周血压测定获得每周的血压读数。2018 ESC/ESH高血压指南指出,对于血压≥140/90 mmHg的高血压患者,可选择以下两种诊断方式,即反复随访诊室血压或诊室外血压测量诊断(动态或家庭血压监测)。由此可见,欧美高血压指南均将诊室外血压测量纳入高血压诊断流程中,诊室外血压在指南中的地位明显提升。同时,2018 ESC/ESH高血压指南提出了高血压的诊断标准,即诊室血压≥140/90 mmHg,家庭自测血压≥135/85 mmHg,24 h动态血压≥130/80 mmHg,白天血压≥135/85 mmHg,夜间血压≥120/70 mmHg。

诊室外血压用于高血压分级以及靶目标仍有一定争议

虽然诊室外血压可作为高血压的诊断依据,但用于高血压的分级仍存在争议。2012年澳大利亚ABPM专家共识根据在澳大利亚进行的一项包括8575例高血压患者的前瞻性研究经回归分析后得出结论,1级高血压的24 h动态血压应≥133/84 mmHg,相当于诊室血压≥140/90 mmHg,高血压2级中24 h动态血压≥148/93 mmHg,相当于诊室血压≥160/100 mmHg,高血压3级中,24 h动态血压≥163/101 mmHg,相当于诊室血压≥180/110 mmHg。而2017 AHA/ACC高血压指南对此似乎有不同的定义,该指南认为诊室血压≥160/100 mmHg相当于家庭自测血压≥145/90 mmHg,亦相当于24 h平均动态血压≥145/90 mmHg,由此可知,诊室外血压测量用于高血压的分级仍存在争议。

在靶目标方面,美国高血压指南提出OBPM(诊室血压)<130/80 mmHg,ABPM(24 h动态血压监测)<125/75 mmHg的目标值。澳大利亚靶器官损害患者的靶目标为130/80 mmHg(诊室血压)对应128/78 mmHg(24 h动态血压),诊室外血压测量用于降压达标和疗效的评估,还有相当一段距离。

诊室外血压测量指导降压治疗

诊室外血压测量指导降压治疗仍存在一定问题,如当前指南中推荐的OBPM的血压靶标值,与ABPM相对应的目标值,尚无广泛共识;ABPM推广,可能会使高血压的诊疗费用变得昂贵,使临床观察更为复杂;如能在该领域里深入开展研究,这对降压达标的内涵和延伸,无疑具有十分重要的实践意义。

ABPM指导降压治疗,包括以下几方面:经合理、充分的降压治疗,血压仍未达标者(排除白大衣效应);经合理、充分的降压治疗,靶器官损害仍未明显改善者(排除隐匿性高血压);评估降压药物的24小时疗效;了解清晨或夜间血压控制情况;监测24小时内的血压过度降低现象;治疗血压变异性增加。

需要复查ABPM的适宜人群和指征:在无靶器官受累证据的轻度高血压患者中,不一定复查ABPM;有靶器官损害证据的重度高血压患者宜适当复查ABPM;为确定降压是否充分,宜在3~6周内复查ABPM;ABPM如已证实血压得到控制,以后仅需要每6个月或每年复查一次。那么动态血压监测中如何定义昼夜呢?传统昼夜的定义,白天为08:00~22:00,夜间为22:00~08:00;欧洲、加拿大指南认为白天和夜间应优先使用患者的日记卡来定义;2014 ESH ABPM实践指南认为根据睡觉和起床的时间定义。

2018年亚洲家庭血压监测专家共识指出,虽然高血压的诊断和治疗仍应以常规诊室血压测量为指导,但专家组鼓励将家庭血压监测纳入当地的临床指南,并提供实用的建议;当诊室血压和家庭血压不一致时,优先采用家庭血压进行诊断,如果可行,用动态血压监测进行确认(I类,B级证据);与目前的标准治疗相比,HBPM(家庭自测血压)可以结合患者的主动能动性改善依从性,从而改善血压控制(I类,B级证据);在随访前和调整治疗后,应每天进行两次测量,每次测量至少要有两次读数(每次间隔1分钟),最少持续3天,最好是7天;基于HBPM的抗高血压治疗策略,目标家庭监测水平应<135/85 mmHg(I,B);对于那些高危亚洲高血压患者(特别是糖尿病或慢性肾脏病患者),严格执行家庭SBP<125 mmHg的抗高血压治疗目标(IIa,B)。

家庭自测血压应注意以下问题,包括:患者的体位和手臂的位置;袖带大小的不适宜;在进行测量前没有休息;测量非优势上臂,除非两臂之间SBP>10 mmHg时测量高值的手臂;对患者在家测量血压给予适当的指导至关重要。

临床应用HBPM和/或ABPM是否会更好?

对于动态血压监测是否更优的问题,2017新版美国指南主要关切点在于如果临床应用HBPM和/或ABPM,与OBPM比较是否可以进一步改善高血压的不良预后?以及是否会更有利于血压的控制?选择何种血压测量方法来指引降压治疗策略,应从治疗依从性、血压下降幅度、降压达标率、预后的改善等方面进行评价。2004年在比利时和爱尔兰进行的一项研究,400名未经治疗的DBP≥95 mmHg的患者随机分配到HBPM和OBPM组,随访1年后发现,基于HBPM的抗高血压药物治疗强度降低,并且比基于OBPM治疗的成本更低,但同时也带来了问题,即与OBPM组相比,HBPM组中患者缺少监督,出现很多停止治疗的现象(分别为11.3%和25.6%,<0.001)。西班牙高血压学会动态血压登记研究(2004)纳入10万余例进行ABPM的患者,对比诊室血压测量结果发现,ABPM显著增加高血压得到控制的比例,单纯诊室血压可能低估血压控制情况,将造成大量医疗资源浪费,也不利于患者健康。

总 结

血压管理从正确测量、客观了解血压开始,血压管理必须重视诊室外血压测量,诊室外血压测量指导的降压治疗策略值得探讨。




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