从一则病例说起:半夜烧烤、清晨咽痛、中午死亡
2018-09-19   临床用药


丁香园站友 @白衣笑话 分享病例:


一个 20 岁的年轻人,某天工作到深夜,下班后和同事们一起去吃烧烤,感觉咽喉有疼痛感,不在意,睡觉。


清晨,感觉咽喉疼痛加剧,轻度呼吸困难,去了附近一家私人小诊所,医生看看咽喉,开了头孢和中成药,回家服用。


小伙子服药后呼吸困难明显,接着骑摩托车到远一些的当地更知名的诊所去看,医生开了地塞米松口服,嘱患者如果无好转就去大医院。


小伙儿回去后呼吸困难加剧,言语不清,同宿舍的同事吓得不知所措,赶紧打 120 急救车,然后扶着他从 6 楼艰难地一步一步蹭到一楼。


就在等车过程中,患者意识不清,突然倒地。同事一遍一遍打 120,事后的救护车记录显示,车从开动到赶到倒地的患者身边不过 15 分钟。救护医生赶到后检查患者,发现患者的呼吸心跳都已经没有了。在伙伴的要求下,接上救护车,送到当地县医院,无奈回天无力。


从早晨患者有咽喉疼痛、呼吸不畅到中午死亡就一个上午的时间!头孢、地塞米松下去,还是没法儿好转?

死因追溯:这个疾病太凶险!


站友 @白衣笑话 分享了患者的检查结果:


由上图可见,患者会厌形态是典型的「拇指征」,整个肿胀的像根拇指,很容易盖住喉入口,而窒息。

死因推测:急性会厌炎

病例分析:20 岁男性患者吃烧烤后出现咽痛进行性加重,逐渐出现呼吸困难,推测是高温食物刺激导致了会厌炎症水肿出现咽痛,上气道梗阻呼吸困难进行性加重,最后窒息死亡。

急性会厌炎,病死率高吗?


1. 成人急性会厌炎

成人会厌炎累及声门结构更为广泛,较少伴有菌血症(<15%),若为细菌性则以肺炎链球菌、化脓链球菌或脑膜炎奈瑟菌常见。

日本有研究 2011 年~2012 年两年间从 599 家医院共收集到 6072 例急性会厌炎,其中 9.4% 为严重的急性会厌炎,2 天内病亡率为 0.4%。

欧美成人急性会厌炎的发病率是 2/10 万。

2. 儿童会厌炎

常见是 b 型流感嗜血杆菌(Hib)在声门部位的局限性侵袭性感染,常伴有菌血症(60% 至 98%),欧美国家 Hib 疫苗的广泛接种使儿童急性会厌炎的发病率大幅下降。

冷静分析:什么是急性会厌炎?


急性会厌炎是一种特殊的、主要累及喉部声门上区会厌及其周围组织的急性炎症病变,以会厌高度水肿为主要特征。病情进展迅速,少数因气道梗阻而窒息死亡。

会厌是由会厌软骨与粘膜组成的,位于喉头上方呈树叶状,说话或者呼吸时会厌向上,使喉腔开放,吞咽时会厌向下盖住气管,避免水与食物进入气管。

急性会厌炎的常见病因分为感染性、非感染性两类,见下表 :

表 1 急性会厌炎的常见病因

急性会厌炎,诊断要点有哪些?


1. 留心临床表现

儿童会厌炎:儿童突然发热伴中毒表现,吞咽困难、咽痛,口齿含糊、声嘶、喘鸣、流涎,可有特殊的前倾坐姿体位,咳嗽少见。

成人会厌炎:80%~95% 表现为吞咽痛与咽痛,仅 20%~40% 有发热、流涎或喘鸣。

2. 关注辅助检查

  • 血常规白细胞可升高;

  • 侧位及后前位位摄片可见肿大的会厌(拇指征,如上文病例)。

  • 间接喉镜、纤维鼻咽镜检查可明确诊断。

一旦怀疑急性会厌炎应立即评估气道并合适的气道管理,安排摄片与检查必须在保证安全的情况下,如手术室、急诊室、ICU,最好配备有经验丰富的儿科气管插管专家(成人气道阻塞相对较少)

分秒必争:抢救措施要牢记


儿童会厌炎:理想情况下气管插管时可明确诊断,同时完善喉拭子培养、血培养、血常规。极少需要紧急气管切开或者环甲膜穿刺术。

成人会厌炎:与儿童相反,成人通常可以耐受可视化内镜检查诊断。急性期建议入住 ICU。绝大多数成人患者(75%-80%)无需气管插管或气管切开。

针对链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌与脑膜炎球菌感染,经验性的抗菌治疗包括静脉用头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林/舒巴坦。在肺炎球菌耐药地区,可经验性广谱抗菌治疗。

同时,丁香园站友 @昵称说不出的帅 补充道:

出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现,都应当马上去医院就诊。起病比较急的患者需要留院观察,密切观察呼吸变化,使用糖皮质激素。

激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用,同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。

发病早期,可采取激素与抗菌药物联合使用。在药物治疗的同时,也应做好建立人工气道的准备,包括经口或经鼻气管插管,紧急的环甲膜切开、气管切开术等。

小结

一则惊心动魄的病例就说到这儿了。看完病例,也希望各位临床医生们能有所警惕:

对于有咽痛呼吸困难的病人应早期排查急性会厌炎,及时评估呼吸顺畅程度,若感呼吸困难应立即喉镜检查,必要时行气管插管以防窒息。


最后,感谢丁香园站友 @白衣笑话 的病例分享。

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编辑 | 龚珠萍           
题图 | shutterstock 

投稿及合作 | gongzp@dxy.cn  

 

参考文献:

[1] Bennett JE, et al,. Infectious Disease Essentials

[2] Suzuki S, et al,. Laryngoscope. 2015 Sep;125(9):2072-8.


有站友认为呼吸困难并不是地塞米松用药指征,你怎么看?一起来讨论吧~

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