【医声医事】冠心病介入手术,到底要不要做?
2018-09-19   第1医学频道



“哎呦介入千万别去做!一做就要死人的……”


“XXX家的爹爹前年做介入今年就走了哟……”


“XXX医院做介入的已经死了好几个了咯……”


“要是我就坚决不做介入……”


近年来,街坊邻里这样的声音并不罕见,甚至连某些专业医生都对支架持有反对态度;德国尤格·布雷希《无效的医疗》中所述一项实验证明,冠心病患者运动组的康复率甚至超过介入手术组。我们不禁疑惑:介入手术真的没必要做吗?


什么是冠心病?

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,它和冠状动脉功能性改变,即冠状动脉痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD),简称“冠心病”。

冠状动脉粥样硬化性心脏病血管改变


世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。


什么是介入治疗?

介入治疗又称经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, 以下简称PCI),是指经导管通过各种方法开通狭窄或闭塞的冠状动脉,从而达到解除狭窄,改善心肌供血的手术方法。


临床最早应用的是经皮冠状动脉球囊扩张术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA, 1977年),继而发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等,1987年开发了冠状动脉内支架植入术(introcoronary stenting),2002年药物洗脱支架的出现降低了再狭窄发生率。发展至今,PTCA加上支架植入术,已成为治疗冠心病的重要手段。


什么人需要介入治疗?

慢性稳定型心绞痛

1、经药物治疗后仍出现前胸压榨性疼痛症状。


2、有证据表明,虽不出现心绞痛症状,但有明确较大范围心肌缺血客观证据时,PCI治疗往往比药物治疗更具有优势。


3、经介入治疗后心绞痛复发,管腔再狭窄。


急性ST段抬高型心肌梗死

1、发病12小时之内。


2、发病12-24小时,仍有缺血证据,或有心功能障碍或有血流动力学不稳定或严重心律失常症状,都宜直接行急诊PCI。

急性下壁心肌梗死发病后6小时心电图表现


不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死

1、经积极药物治疗后仍有顽固性或反复发作的心绞痛并伴心电图上ST段压低(≥0.2mV)。

心绞痛后侧壁缺血改变:ST段压低,T波倒置


2、心衰或进展性的血流动力学不稳定(如进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等)。


3、危及生命的心律失常(如尖端扭转型室速、心室颤动、心室扑动等)。


介入治疗的主要技术方法是什么?

经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)

经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段,扩张使狭窄管腔扩大。其主要作用机制为:1、斑块被压回管壁。2、斑块局部表面破裂。3、偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。此过程中内皮细胞剥脱,平滑肌细胞增生并向内膜游移,使撕裂的斑块表面内膜得到修复。

PTCA全程示意图


冠状动脉支架术

近年研制的药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)能明显抑制内膜增生而防止再狭窄的发生,且更为安全有效的DES也正在研制中。支架植入术的主要操作过程与PTCA相同,但由于支架的病变通过能力弱,因此对病变的球囊预扩张或旋磨等处理以提高支架植入术的成功率。

支架植入术全程动图


介入手术真的不能做吗?

介入术后并发症?

与其余外科手术相同,介入手术也有其固有的副作用。其并发症包括局部与全身两类。严重并发症发病率仅为1%左右,与操作有关的死亡率一般小于0.5%。


局部并发症包括:冠脉夹层撕裂,血栓形成,急性闭塞,心肌梗死,血管穿孔及各种心律失常等。穿刺部位可有血肿,假性动脉瘤及动静脉瘘。经股动脉穿刺者偶可发生腹膜后血肿。


再狭窄发生常见吗?

许多患者对于介入术的担忧除了术中意外与术后并发症以外,还会关注术后再狭窄的发生。然而再狭窄的发生率也并不如大家想象的高。PTCA治疗后半年内约有30%患者发生再狭窄,裸支架植入术后半年内再狭窄仅有20%,药物洗脱支架植入术后半年内再狭窄率低于10%。因此支架植入术后常规联合抗血小板治疗十分必要,同时有时需根据个人情况,适当延长联合抗血小板治疗时间。


看到这里,您是不是对介入治疗的疑虑有所减少呢?作为冠心病最为有效的治疗方法,介入治疗安全而高效,因此听取医生建议,积极配合,介入治疗也并不可怕。


来源:浙大一院全科医疗科、循环界


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