Intensive Care Med:特利加压素或可成为感染性休克患者的新选择!
2018-09-18   救在身边


合理运用血管活性药物,感染性休克患者还可以这样用药!

感染性休克是一种分布性休克。感染导致大量炎症性细胞因子的释放,进而引起广泛血管舒张效应和毛细血管通透性增高,使有效循环血容量明显减少,这是感染性休克最重要的发病机制。因此在休克早期,为维持有效的循环灌注,保证组织氧供,血管活性药是关键的治疗药物之一。


近二十年来,关于感染性休克的血管活性药物使用争议很多,至今仍无足够的证据证明,哪种血管活性药物用于治疗感染性休克更有效的改善休克、改善预后。目前,去甲肾上腺素仍为感染性休克治疗的首选活性药物  [1]



特利加压素为一种临床上广泛使用的加压素类似物,是高选择性 V1 受体激动剂,与精氨酸加压素相比具有更高的受体选择比(2.2:1)。许多小样本的临床研究发现特利加压素能显著改善感染性休克患者的血压,减少去甲肾上腺素的用量  [2,3]


Serpa Neto 等人的荟萃分析对特利加压素治疗感染性休克的效果进行了研究,并证实特利加压素不但能有效减少去甲肾上腺素的用量,而且能延长生存时间,降低死亡率  [4]。但是该研究所纳入的特利加压素治疗感染性休克的 RCT 研究只有 3 个,总样本量只有 44 名患者,因此特利加压素的确切疗效需要大规模 RCT 研究证实。





不久前,《Intensive Care Med》 [5] 发表了一项关于特利加压素在感染性休克应用的多中心、双盲、随机临床研究。该研究共纳入了 617 例来自中国 11 个省份的 21 个 ICU 的感染性休克患者,探讨了特利加压素与去甲肾上腺素相比在 28 天病死率、器官功能保护及并发症等方面的差异,为特利加压素在感染性休克的应用提供了重要的依据。本文将对该研究的重要结果进行解读。

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与去甲肾上腺相比,特利加压素能有效维持感染性休克患者的灌注压


研究中,入组的患者随机进入特利加压素组或者去甲肾上腺素组,分别将 1 mg 特利加压素和 11 mg 去甲肾上腺素,溶于含有 5% 葡萄糖水溶液的 50 mL 注射器中,使其最终浓度分别为 0.02 mg/mL 和 0.22 mg/mL,起始输注速率为 1 mL/h 并滴定,最大输注速率为 8 mL/h,以推荐的初始平均动脉压(65 mmHg-75 mmHg)为目标,当研究药物用致最大剂量仍未达到目标血压时,加用开放标签的血管活性药物,仅在研究药物输注期间达到目标平均动脉压时,才允许逐渐减少开放标签的血管活性药物,同时仅在当目标平均动脉压维持 12 小时没有使用任何开放标签的血管活性药物时,才开始逐渐减少研究药物。


结果显示,特利加压素组与去甲肾上腺素组相比,第一天至第七天的血压相似,与此同时两组需要使用开放标签的去甲肾上腺素剂量无统计学差异,提示特利加压素的研究剂量与对照组去甲肾上腺素剂量具有类似的维持灌注压的作用。


2

与去甲肾上腺素相比,特利加压素不增加感染性休克患者的 28 天病死率

感染性休克患者病死率既往报道高达 40-70% [6,7]。该研究结果显示,特利加压素组为 40%,去甲肾上腺组为 38%,两组之间无统计学差异。研究的总体 28 天病死率与 2008 年 James A 等人 VASST 研究结果相近  [8],但低于部分既往研究报道的 60%-70% 病死率  [6,7]。感染性休克患者病死率的下降与近年来感染性休克的整体治疗水平提高有关。

3

特利加压素与去甲肾上腺素均能明显改善感染性休克患者第 7 天 SOFA 评分,特利加压素组血肌酐改善较去甲肾上腺素组明显

SOFA 评分是评估脓毒症严重程度的重要评分标准之一,既往研究证实,SOFA 评分的改善预示了患者病死率的降低 [9,10,11]。该研究结果显示,特利加压素与去甲肾上腺素均能明显改善感染性休克患者的第 7 天 SOFA 评分,无统计学差异。可以说,特利加压素改善患者的 SOFA 评分的作用与去甲肾上腺素相仿。


同时,该研究的后续分析结果显示,特利加压素组在第 5 天及第 7 天血肌酐水平明显低于去甲肾上腺素,有统计学差异,特利加压素在改善肾功能方面或优于去甲肾上腺素。但该研究中,两组之间使用肾脏替代治疗的时间无差异,特利加压素是否能改善感染性休克患者的肾功能仍有待进一步评估。

4

特利加压素使用过程中指端缺血的发生需要关注

在安全性方面,该研究数据显示,特利加压素可能会增加指端缺血和腹泻的风险,其他严重不良反应发生率与去甲肾上腺素相比并无差异。研究进一步分析了指端缺血发生的可能相关因素,如表(引用)。结果发现,发生指端缺血的患者基线休克状态、器官衰竭程度更严重。

图注:APACHE II 评分和 SOFA 评分、血管活性药物剂量、基线时及研究前 7 天血清乳酸水平呈正相关


作者分析研究观察到特利加压素组指端缺血发生率更高可能与以下因素有关:


1)严重休克的患者同时使用两种血管活性药物可能增加血管收缩的风险;


2)感染性休克患者使用特利加压素的合适剂量仍不明确,该研究中的最大剂量可能增加指端缺血的发生风险。该研究中关于指端缺血并发症的问题也引起了许多学者的关注。


此外,《Intensive Care Med》的评论中提到,除了药物本身作用,休克患者治疗中液体复苏是否充分、目标血压是否过高导致血管活性药物剂量过大等因素也是增加指端缺血发生风险的重要因素,临床医生应该进行全面的评估。

总结

特利加压素作为治疗感染性休克患者新的血管活性药物,其维持灌注压、改善 SOFA 评分及对 28 天病死率的影响等方面与去甲肾上腺素相仿,加用特利加压素可减少感染性休克患者去甲肾上腺素用量,且可能有利于改善感染性休克患者的肾功能。在使用特利加压素的过程中,需要监测指端缺血的发生,特别是药物剂量过大、液体复苏不足、目标血压过高等问题可能会增加指端缺血发生的风险。



参考文献

[1]  中国急诊感染性休克临床实践指南. 中国急救医学. 2016,3.36(3).

[2] Rehberg S, Yamamoto Y, Sousse L, et al. Selective V1a agonism attenuates vascular dysfunction and fluid accumulation in ovine severe sepsis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012; 303(10): H1245-54.

[3] Svoboda P, Scheer P, Kantorová I, et al. Terlipressin in the treatment of late phase catecholamine-resistant septic shock. Hepatogastroenterology. 2012; 59(116): 1043-1047.

[4] Serpa Neto A, Nassar AP Júnior, Cardoso SO, et al. Vasopressin and terlipressin in adult vasodilatory shock: a systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials.Crit Care. 2012;16(4):R154.

[5] Terlipressin versus norepinephrine as infusion in patients with septic shock: a

multicentre, randomised, double-blinded trial. Intensive Care Med, 2018 Jul 3.

[6] Annane D, Aegerter P,et al.  Current  epidemiology  of septic shock: the CUB-Réa Network. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:165-72.

[7] Friedman G, Silva E, et al. Has the mortality of septic shock changed with time. Crit Care Med 1998; 26:2078-86.

[8] James A. Russell, Keith R. Walley, Joel Singer.Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2008; 358: 877-887.

[9]  Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, et al. (1998) Working Group on「Sepsis-Related Problems」of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 26: 1793-1800.

[10] Levy MM, Macias WL, Vincent JL, et al (2005) Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 33:2194-2201.

[11] Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Mélot C, Vincent JL (2001) Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 286:1754–1758.


来源:重症时间

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