【指南】美国更新难治性高血压声明,新在哪儿?
2018-09-18   心在线

难治性高血压约占高血压患者的15%~20%。近日,美国心脏协会(AHA)发布了难治性高血压检测、评估及管理的科学声明,同期发表在《高血压》(Hypertension)上。2008年,AHA曾首次发表难治性高血压诊治科学声明,时隔十年,AHA回顾和总结了近十年来涌现出的新证据,对难治性高血压从定义、评估、治疗方法等方面做了全面更新。新声明的一些重要更新见下文。




一、 修改定义

声明的最大变化是修改了难治性高血压的定义,采用新的血压诊断、治疗阈值(130/80 mmHg)和治疗目标,与2017年美国高血压临床实践指南保持一致。诊断难治性高血压,患者服用≥3种最大剂量或最大可耐受量的抗高血压药,包括长效钙拮抗剂(CCB)、肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB)、利尿剂,但血压仍未达标。


另外,需要服用≥4种抗高血压药物血压才能达标的情况,也考虑为难治性高血压。


诊断难治性高血压,需要通过动态或家庭血压监测,将白大衣高血压患者排除;还需要排除服药不依从者、继发性高血压者。继发性高血压的常见原因包括原发性醛固酮增多症、慢性肾病、肾动脉狭窄,嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停、主动脉缩窄等。



二、细化评估

诊断难治性高血压,应排除治疗不依从和白大衣效应,解决血压测量技术和治疗惯性问题,识别真正的难治性高血压。排除治疗不依从和白大衣效应后,应进行全面评估,包括生活方式是否健康,是否同时服用干扰降压效果的药物,筛查继发性高血压病因,评估靶器官损害程度。

难治性高血压评估流程图。




三、强调睡眠重要性


声明虽然包括许多更新,但导致难治性高血压的生活因素主要集中在睡眠障碍。如果患者没有足够的睡眠,如睡眠时间少于6小时、夜间起床或醒来多次,可能升高血压,与交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活相关,促进或导致难治性高血压。


睡前服用ARB、β受体阻滞剂和中枢性α受体激动剂(如可乐定或胍法辛),可改善血压控制。



四、治疗六步走


一旦被确诊为难治性高血压,患者需要从改变生活方式及药物治疗等方面进行干预,临床医生需要根据个体情况制定个性化的治疗方案,确保服用的药物发挥最大的疗效。


生活方式干预


生活方式干预最大化,采用DASH饮食,强调食用水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、家禽及鱼类,同时限制摄入红肉、糖、盐含量高的食物。以健康体重为目标,经常运动,帮助降低血压。


药物治疗


根据定义,患者服用3种不同类别的抗高血压药,包括利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB,血压仍然得不到控制,可以替换最佳剂量的噻嗪样利尿剂(如氯噻酮或吲达帕胺),可以加用盐皮质激素受体拮抗剂(如螺内酯、依普利酮);若需同时控制心率,可加用β受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔),或α和β受体阻滞剂;之后可以加用肼苯达嗪;此外还可以将肼苯哒嗪替换为米诺地尔,若血压仍未达标,需要转诊到高血压专科门诊。


难治性高血压治疗流程图。


参考文献


Robert M. Carey, David A. Calhoun, George L. Bakris, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management:A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, published13 Sep 2018.




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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 康玥



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