房颤患者突发恶心、呕吐,多导联ST段压低,你想到了什么?
2018-09-17   医脉通心内频道


“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”,不仅山水如此,疾病亦是如此。一个疾病,包含着症状、体征、辅助检查等各个方面的信息,观察角度侧重不同,常常得到不同的结论。就像是一个精彩的故事,有开头、发展、高潮和结尾,不到最后一刻,常常不能了解全部的真相。


作者:何金山

单位:北京大学人民医院


下面我们一起看看这个突发恶心、呕吐,心电图提示多导联ST段压低的房颤患者,到底发生了怎样的故事?


一个「不简单」的病例


患者为89岁老年女性,既往有房颤和哮喘病史,长期口服药物进行抗凝治疗,口服地高辛控制心室率及治疗心功能不全。本次因急性呼吸道感染收入院,入院后患者出现明显恶心、呕吐,伴胸闷、呼吸困难、大汗,测血压90/50 mmHg,立即完善心电图,提示为窄QRS波心动过速,心率在105-110次/分,P波消失,RR间期绝对不齐;下壁导联,V2-V6导联多导联ST段压低(图1)。


图1 患者入院心电图,提示窄QRS波心动过速,心率在105-110次/分,P波消失,RR间期绝对不齐,伴下壁和前壁多导联的ST段压低


看到这里,很多人可能已经按耐不住,老年女性,出现胸闷、呼吸困难症状,心电图提示下壁和前壁多导联的ST段压低,且伴有aVR导联ST段抬高,aVR导联比V1导联ST段抬高的还明显,这不是明摆着的急性心肌梗死嘛,而且罪犯血管为左主干或前降支开口病变,或严重的三支病变,还等什么,赶紧急诊冠脉造影吧!


于是紧急完善了床旁心脏超声,提示左室大小正常范围,左室射血分数45%-50%,声窗差,患者配合欠佳,局部室壁运动异常未能评估。立即完善了冠脉造影,可令人大跌眼镜的是,冠脉的三个主要分支均未见明显狭窄(图2)。


图2 患者冠脉造影提示前降支、回旋支和右冠均未见明显狭窄


一波未平,一波又起,正在大家都一筹莫展、毫无头绪的时候,患者又出现了新的状况,发生了宽QRS波心动过速(图3)。急性心肌梗死已经除外,这宽QRS波的心动过速肯定不能用缺血相关室速解释。


图3 患者新发宽QRS波心动过速,类右束支传导阻滞,长V1导联可见房室分离,室率快于房率。红色箭头指示P波


那么到底是什么原因,让一个房颤的患者,出现了胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐的症状,心电图开始为窄QRS波心动过速伴多导联的ST段压低,而后又出现了宽QRS波的心动过速。看来我们需要从头梳理下这个病例。


当典型的房颤心电图,变得规律起来……


首先来看图1,窄QRS波心动过速,心率在105-110次/分,P波消失,RR间期绝对不齐,诊断房颤应该问题不大。但是我们再仔细看看RR间期,虽然其绝对不齐,但相比其他“典型”的房颤患者,还是过于“规律”。


对于一个房颤患者的心电图,一旦其心律变得规律起来,只有如下几种可能:(1)转为房扑;(2)转为窦律;(3)合并完全性房室传导阻滞。转为房扑可见规律的F波,转为窦律可见清晰的窦性P波,结合图1,这两种情况显然都不是。


而合并完全性房室传导阻滞后,所有的f波均被拦截在房室结之上,心室由交界区或室内的逸搏心率控制,自然变得整齐。对于这个患者,心律还是室上性的,但心律比“房颤整齐”,比交界区逸搏“混乱”,看来是处于一个接近完全性房室传导阻滞的状态,使得完全没有规律的房颤,变得相对“规律”。


「真凶」浮出水面……


再结合患者的病史,老年女性,长期口服抗凝药和地高辛,有严重的恶心、呕吐等消化系统症状,会是地高辛中毒吗?地高辛中毒可以引起消化系统的症状,可以引起心电图ST段压低的改变,可以导致房室传导阻滞,使房颤变得“规律起来”,眼前的症状和心电图表现,似乎都解释得通。


再来看图3,为类右束支阻滞的宽QRS波心动过速,下面V1长导联上红色箭头标记出了P波,可见存在房室分离,室率明显快于房率,诊断为室速没有问题。在“房室传导阻滞的情况下”,合并快速的心律失常,这也是地高辛中毒的典型特点。


立即完善地高辛浓度测定,为4 ng/ml(参考范围0.8-1.2 ng/ml),予地高辛特异性抗体治疗,地高辛浓度降至正常范围。后患者室速自行转复为窦性心律(图4)。仍可见多发的ST段压低,较图1无明显动态变化,这也是进一步除外心肌缺血的间接证据之一。


图4 患者室速终止后,转为窦律,仍可见多发的ST段压低


临床启示


当我们只能看到胸闷和ST段压低,我们想到了急性心肌梗死;当我们把房颤病史、服用地高辛、消化道症状、房颤心律相对规整、多发ST段压低、室速都结合起来,我们想到了地高辛中毒。多角度的看问题,尽量显露疾病的全貌,我们才能更加接近那最后的真相!


以往的教科书都说地高辛中毒ST段会产生特征性的反√式改变(图5),大家觉得这例的ST段形态符合吗?所以凡事说起来容易,做起来难,多角度的看问题,确实还需要我们不断地去修炼!


图5 教科书示意的地高辛中毒产生反√式ST段改变


参考文献:

[1] Ana Devesa Arbiol, Juan Martínez-Milla, Juan Benezet-Mazuecos. Dangerous ECG in the Ward. Circulation. 2018; 138: 947-950.

[2] Wellens H, Conover M. Digitalis-induced emergencies. In: The ECG in Emergency Decision Making. 2nd ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2006: 158–177.

[3] Clancy C. Electrocardiographic principles. In: Hoffman RS, Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, Goldfrank LR, eds. Goldfrank’s  Manual of Toxicologic Emergencies. New York, NY: McGraw-Hill; 2007: 29–40.



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