缓和医疗≈弃疗? | 风中秉烛 · 协和八
2018-09-15   协和八

笔者按:随着医学的发展,有越来越多的疾病被人类攻克。然而时至今日,医生在面临很大一部分患者时无法有效治疗其疾病。对于这些患者而言,生命的延长已不再可能,但作为医生的我们,仍然给他们最后的时光以更高的生活质量,而这就是「缓和医疗」。从今天起,我们将通过一系列文章,向大家介绍缓和医疗的方方面面,希望能够对大家的临床工作有所帮助。


今天,我们主要向大家介绍缓和医疗的基本理念、我国的发展状况以及缓和医疗的作用。首先让我们来看一个病例:

病情简介


李某,36 岁女性,因「上腹痛 2 月,皮肤巩膜黄染 1 月余」入院。患者持续性胀痛阵发加重,NRSmax 8-9分,严重影响睡眠,伴食欲下降、厌食油腻食物、恶心,间断呕吐胃内容物,腹胀,排气减少。腹盆增强 CT:胰头占位,恶性可能性大,胆总管胰内段受累,肝及双侧肾上腺转移可能,腹腔干、左肾动脉、门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉受累可能。超声腹腔内可见游离液性暗区,较深处深约 5.3 cm,位于右下腹;PET-CT:肝脏、双侧肾上腺、腹腔内及右锁骨上多发结节、大网膜结节状增厚、全身骨多发灶均可见代谢增高,考虑为转移病变。胃镜病理示:(胃窦)低分化腺癌。

有以下几个问题想问大家:

一、作为医生我们应该给予患者怎样的治疗呢?

  1. 手术治疗,尽可能切除病灶;

  2. 全身系统性治疗,包括化疗、放疗、免疫治疗等;

  3. 以缓和医疗的理念指导患者的治疗。

二、接受缓和医疗的患者,是否就不会接受手术治疗和化疗了呢?

三、缓和医疗的发展历程是怎样的?是一个新兴学科吗?

欢迎读者对上述三个问题给出自己的见解,我们也会在之后的文章中逐步介绍。

相信大家以前对于缓和医疗都有一定的了解,但是对于某些具体概念可能仍有模棱两可之处。今天就让我们先来了解一下缓和医疗的基本概念吧。

缓和医疗 Q&A


缓和医疗的定义是什么呢?缓和医疗的对象又是谁呢?

缓和医疗在世界卫生组织的定义为:An approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.

从这个定义中我们可以发现以下几点:

一是缓和医疗不仅仅帮助的是患者,还有病人的家人

二是病人的类别指的是危及生命的疾病,不仅仅包括晚期/恶性肿瘤,还包括慢性心衰、慢性肺病、肾病、神经系统退行性变,还可以包括外伤所致多脏器功能损伤的患者。事实上,离世的病人中仅有 25% - 30% 的病人是因为晚期/恶性肿瘤。

缓和医疗对患者生命质量的提高,是通过预防和缓解病人及家属的痛苦suffering达到的。这些痛苦不仅仅包括躯体症状,还包括心理和社会的痛苦。具体而言,我们不仅要评估和治疗患者的疼痛和其他躯体症状,还要识别患者的心理、社会和灵魂层面的痛苦。 

缓和医疗是怎样起源的呢?在我们国家的发展又如何呢?

很久之间,人们就已经有帮助即将离世的人的历史,在 16 - 18 世纪就有宗教人士开放照顾病人和将死之人的场所。而现在舒缓医疗的起点,则是以 1967 年Cicely Saunders 在英国伦敦建立 St. Christopher’s Hospice 为标志的。之后逐步带动了美国和欧洲,以及亚洲和华语地区(香港 1982 年、台湾 1986 年、新加坡 1980 年代末期、中国大陆 1988 年开始出现缓和医疗)。21世纪以来,缓和医疗和安宁疗护的原则已经深入人心。

读到这里,有的读者可能会疑惑缓和医疗、舒缓医疗、姑息疗法和安宁疗护、临终关怀等术语之间的区别与联系。事实上,缓和、舒缓或姑息疗法都是「Palliative Care」的不同翻译版本,安宁疗护或临终关怀则是「Hospice Care」的译文。考虑到语词含义及使用的普遍程度,本系列文章将采用缓和医疗和安宁疗护这两个术语。严格来说,缓和医疗的含义较安宁疗护更为广泛,不局限于距离生命终点几个月几周甚至几天的患者,而是包括处于危重疾病各个时期的患者。在美国,Hospice Care 与 Palliative Care 项目在开展的场所、时机、疗护重点以及医保支付方面都存在很多不同。而在中国,这一医疗领域还处在起步阶段。

为什么我们要学习缓和医疗?

1. 需求巨大

在 2015 年由经济学人智库全球死亡质量指数的报道中,我国在 80 个国家和地区中排名第 71 名。而在亚类比较中,我国在姑息治疗(缓和医疗)与医疗环境中排名第 69 名、人力资源排名第 70 位、医疗护理的可负担程度 65 位、护理质量排 69 位、公众参与水平占 45 位。老百姓已经对这件事情已经有了一定程度的知晓,但作为供给方的医疗方面能够提供的却并不够。医学从来不是单纯治病的学科,需要探讨如何好好活着,也需要探讨如何好好死亡,探讨如何达到生死两相安。

2. 帮助患者及家属

对于患者来说,终末期的患者无疑要承受身体上的巨大痛苦,同时,也有对家人的挂怀、对生命的不舍以及对死亡的恐惧,而缓和医疗,同时注重患者身心两方面的需求,既要通过先进的医疗手段,减轻患者身体上的痛苦,也要通过对患者的疏导、关怀、陪伴等方式,减轻患者心灵上的苦闷,让患者能够平安离世。而对于患者的家属来说,亲人的离世无疑是令人悲伤的,而在治疗过程中,也会遇到种种烦恼,而缓和医疗也强调对患者家属的支持,让他们能够顺利度过这一段悲伤的时光。

3. 维持从医者的成就感

除了病人的需求,从我们医生自身的角度来看,为了维持从医成就感,减少职业倦怠感,也需要缓和医疗。即使是终末期的病人我们也是能够帮助到他们的,要么控制疼痛,要么协助病人制定终末期的的规划,都能帮助到病人。在面对亲人和朋友的时候,即使在医疗上无能为力,也可以在缓和医疗上提出相应的建议。

4. 节省医疗开支,增进社会和谐

在国家层面,如果能够很好地让病人离开,让家属不感到遗憾,可以增强社会的和谐度,以及增进医患关系,国家也能节省医疗的花费。

总而言之,通过实践缓和医疗的理念,能帮助医生提高职业认同感,减少医患纠纷,提高患方满意度,减少家庭和国家的医疗花费。

李女士的治疗究竟应该应该怎样进行?我们下次的缓和医疗课程继续介绍~

读完本文,大家对于缓和医疗是否有了更多的了解呢?如果你对这一话题有更多的疑惑或者见解,请在本文留言,我们将尽可能地在后续的文章中进行解答与分享~


* 本文图片由作者提供。

作者:鹅不食草、毕日阳古

审阅:北京协和医院老年医学科 宁晓红 副教授

编辑:南麓白芷

质控:六月雪叶

     

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