当cTnI与CK-MB矛盾,我们该相信哪个?
2018-09-15   医脉通心内频道


准确快速诊断急性心肌梗死(AMI)是救治的前提,心肌损伤标志物阳性是诊断心肌梗死的要素之一。然而,当心肌肌钙蛋白(cTn)I与肌酸激酶同工酶(CK-MB)有矛盾时,我们应该相信哪个?在第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT 2018)上,四川省人民医院心内科陶剑虹教授对此进行了解答。


“酶学时代”CK-MB对AMI的判断


1954年,Ladue首先提出血中AST(GOT)的变化可作为AMI的生物标志物。1956年,Wroblewski认为乳酸脱氢酶(LDH)的变化也与AMI有关。1960年,Dreyfus报道肌酸激酶(CK)在AMI时出现增高,并且其特异性比AST和LDH要高。1966年,Van der Veen发现,CK的同工酶CK-MB在AMI时的变化在灵敏性、特异性方面都优于前面所说的其他标志物。


鉴于CK-MB在“酶学时代”相对优异的表现,其活性的持续增高,被列为诊断AMI的“金标准”。


但是,CK-MB作为AMI的标志物也有一些缺点,比如:①特异性仍然不够高,即使是采用了CK-MB/CK的比值。由于“灰区”的存在,有时难与骨骼肌损伤相区别。②早期诊断阳性率还不够高,需要4~6小时才开始升高,不太适应现代AMI尽早进行再灌注的需求。③诊断时间窗较窄,对48~72小时后的AMI失去诊断效能。④难以探测心肌微小损伤,敏感性仍然欠佳。


那么,CK-MB过时了吗?


由于CK-MB简便、快速、经济、有效,仍是目前应用最广的心肌损伤标志物,即便在乡镇医院也能开展。其浓度与梗死面积有一定相关,可大致判断梗死范围,与预后相关,能在一定程度上反映再梗死。


因此,进行项目组合检测,能够提高诊断效能。比如,超急性期诊断效能不足时,可辅以肌红蛋白;回顾性诊断效能不足时,可辅以LDH检测。


肌钙蛋白——近十年来最流行的心肌损伤标志物


1. 应用情况


目前用于诊断检测的主要是肌钙蛋白心肌亚型cTnT和cTnI。


cTnT是早期第一代的检测方法,因为存在与TnT骨骼肌亚型的交叉现象,以及在部分晚期肾功能衰竭患者中的假阳性现象,使其使用受到了一定的限制。应用第三代,即重组人基因技术替代cTnT 2的牛血清,较好地解决了特异性和灵敏度的问题。


cTnI是国内应用较多的检测项目。


研究表明,在对AMI的诊断方面,cTnT和cTnI无明显差异,都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。


相对cTnT而言,cTnI显示出较好的初始灵敏度和较高的特异性,就上升的相对值而言,cTnT比cTnI高。


2. cTnT和cTnI的争议


cTnT的争议在于,肾功能衰竭患者和各种疾病患者的cTnT有非特异性上升。目前仅一家厂商拥有cTnT的生产专利,所以无检测方法间的标准化比较。


cTnI的争议在于检测中的各种问题。比如分析物的低稳定性、防腐剂的影响、纤维蛋白原的干扰、血清中的嗜异性抗体(HA)以及类风湿因子,均有可能导致cTnI的假阳性上升等。特别是不同厂商的cTnI检测试剂的检测结果不一致,且临界值不相同等等。


但是,两者也有一致性观点,即cTnT和cTnI是AMI患者较早期和具有特异性的心肌标志物。随着研究不断深入和检测方法日趋完善,临床应用日益广泛。目前,cTnI已成为诊断心肌损伤和坏死的确定性标志物。


3. AMI的肌钙蛋白时代已经来临


2007年,ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大组织空前一致的定义了心肌梗死,其中对于AMI的定义是在肌钙蛋白增高的基础上合并以下一项:


缺血性症状

新发缺血性心电图改变(新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞);或

病理性Q波形成

新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失的影像学证据


但是,“金标准”也有不闪光的地方。首先,FDA认证的几种测定cTnI的方法没有标准化,不同方法cTnI的绝对值可相差数倍。在心肌梗死早期(0~4 h)内,其灵敏度仅25%左右,还不及肌红蛋白,后者的灵敏度为50%。另外,较长的半衰期,也不太适合用于诊断再梗死。


2017年8月,JAMA子刊发表了一篇文章,指出疑诊ACS患者不应检测CK-MB。文章中列出理由主要有以下几点:①肌钙蛋白相对于CK-MB,对诊断心肌损伤具有更高的特异性和敏感性。②心肌梗死后开始升高的时间,CK-MB与肌钙蛋白无差异,高敏肌钙蛋白出现升高更早。③心肌梗死后肌钙蛋白升高持续时间更长。④CK-MB和肌钙蛋白结果不一致时,会引起医生的困惑,并对患者的诊疗产生不利影响。⑤同时检测CK-MB和肌钙蛋白,不符合卫生经济学。


cTnI与CK-MB出现矛盾时如何判读?


1. AMI,但不在CK-MB的时间窗


CK-MB在AMI 3~8 h开始升高,2~3 d恢复正常。而肌钙蛋白在2~4 h开始升高,肌钙蛋白T持续14 d,肌钙蛋白I持续5~8 d。而高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更灵敏,在发病后1~3 h开始升高。


因此,对于发病时间很短(如<2 h)或发病时间较长(如3 d~2周)的AMI,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB不高。


2. AMI,但CK-MB敏感性不足


肌钙蛋白(尤其是高敏肌钙蛋白)的敏感性远高于CK-MB,可识别小面积局灶的心肌梗死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到,除了用于心肌梗死的诊断,一定程度的升高还可以作为心血管事件危险分层的依据。


因此,如果心肌梗死面积较小,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB不高,如部分非ST段抬高型心肌梗死。


3. 肌钙蛋白非特异性升高


肌钙蛋白虽然有很好的敏感性,但在某些情况下特异性并不好,甚至劣于CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高,CK-MB不高的情况下,需高度警惕肌钙蛋白非特异性升高。


2012年美国ACCF发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》,我国也在2014年发布了《高敏方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》,如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识重点之一。


表1  可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病


在终末期肾病(ESRD)中,非心肌梗死患者,肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%,但CK-MB升高比例仅为4%


综合分析从1998年到2008年发表的相关研究,有高达62%(43%~85%)的重症感染患者,无ACS,但有肌钙蛋白I、T的升高。


在心衰患者中,有6.2%的患者有肌钙蛋白I>1.0 ug/l(已排除了肾功能异常的患者)。如以肌钙蛋白I>0.4 ug/l、肌钙蛋白T>0.01 ug/l为标准,则高达75%的心衰患者有肌钙蛋白的异常。


虽然在严重感染及心衰等情况中,CK-MB也可以非特异性升高,但肌钙蛋白因其敏感性,升高更为常见。因此,当肌钙蛋白升高,CK-MB不高,且缺乏典型胸痛及心电图改变时,需要高度怀疑肌钙蛋白非特异性升高,诊断心肌梗死需非常谨慎。


4. CK-MB升高,肌钙蛋白不高,基本不考虑心肌梗死


骨骼肌损伤:骨骼肌损伤可导致CK明显升高,同时CK-MB只是按比例升高,并不提示心肌梗死。心肌梗死时,CK-MB数值约占CK的5%~10%,如比例<5%,应考虑骨骼肌损伤的可能性。


CK-MB假性升高:在临床上,偶尔可碰到CK-MB占CK比例很高,甚至CK-MB高于CK的情况,常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤,以及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行CK-MB的测定时,受升高的CK-MB及巨CK的干扰。


小结

cTn是诊断心肌坏死首选心肌损伤标志物,而CK-MB对诊断心肌坏死的临床特异性较高,升高后持续时间短,特别适合于溶栓后梗死相关动脉开通的判断(CK-MB峰值前移到14 h以内),以及诊断再发心肌梗死。


肌钙蛋白升高,CK-MB不高,可能是心肌梗死在CK-MB时间窗以外,梗死面积小,或肌钙蛋白非特异性增高。


CK-MB升高,肌钙蛋白不高,不提示心肌梗死,可见于骨骼肌损伤、恶性肿瘤等情况。



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