【ESC2018聚焦】朱建华:从欧洲血运重建指南看冠心病治疗的新理念新策略
2018-09-13   心在线


欧洲心脏病学会(ESC)2018年会于8月25日~29日在德国慕尼黑隆重召开。大会首日重磅发布的2018年ESC/EACTs心肌血运重建指南,引发学界热烈讨论。新版指南系统更新了心肌血运重建的方方面面,其中不少诊疗策略及措施的推荐等级作了变更。新版指南对抗栓,尤其是对抗血小板药物治疗的推荐更是引发医生大量关注。为此,我们邀请到浙江大学附属第一医院朱建华教授针对指南中抗血小板治疗部分的推荐进行解读。



一、有关PCI,有哪些新变化?

1. 新增I类推荐


新版血运重建指南中有关经皮冠脉介入术(PCI)的最大变化之处在于,新增I类推荐:经桡动脉途径作为冠脉造影和PCI的标准入路;药物洗脱支架(DES)应用于任何PCI。


2. 新增IIb类推荐


南京市第一医院陈绍良教授发明的双对吻挤压技术(DK crush)被写入指南,IIb类推荐。DK crush技术治疗冠状动脉左主干真性分叉病变,优于Provisional T-stenting技术。


3. 新增III类推荐


新版指南以III类推荐明确说明,对心肌梗死合并心源性休克的患者,不推荐对非梗死相关血管行常规血运重建。


除临床研究外,不推荐生物可吸收支架(BRS)应用于临床。


4. 推荐升级


有多项推荐获得升级。治疗方面,PCI治疗分叉病变,只在主支血管置入支架,必要时对边支血管行球囊成形术,根据情况决定是否置入支架,从IIa类升级为I类推荐。


诊断方面,对IVUS和OCT的推荐升级。采用OCT优化支架置入,从IIb类升级为IIa类推荐。IVUS用于无保护左主干病变严重性的评估,也获得IIa类推荐。


此外,对所有患者进行对比剂肾病风险的评估,从IIa类升级为I类推荐。


5. 推荐降级


对于大隐静脉移植(SVG)的患者,行PCI时使用远端保护装置,从I类降为IIa类推荐。


合并糖尿病、SYNTAX评分<23分的多支血管病变患者,行PCI治疗由IIa类降为IIb类推荐。


6. PCI远期获益亚组


比较PCI和冠脉旁路移植术(CABG)组的5年全因死亡数据可以看出,非糖尿病患者从PCI中获益更多。就冠脉病变的复杂程度而言,左主干病变人群中SSc评分<22分、23~32分之间的亚组,PCI的远期获益更大。




二、有关抗血小板治疗,有哪些新变化?


抗血小板药物是冠心病血运重建治疗的基础。新版指南中有关抗血小板治疗的推荐也有一些重大变化,主要体现在以下方面。


图1


1. 行PCI的ACS患者:可考虑替格瑞洛DAPT持续12个月以上


对于接受冠脉支架置入的ACS人群,包括NSTE-ACS和STEMI患者,除非存在禁忌证,如高出血风险(如PRECISE-DAPT≥25分),一般建议在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂,持续12个月。这点仍然得到了最高级别的I类推荐。


如果ACS患者能耐受DAPT,且没有出血并发症,可以考虑持续DAPT时长12个月以上。而且,合并高缺血风险的心肌梗死患者,如果能耐受DAPT,且没有出血并发症,替格瑞洛60 mg Bid联合阿司匹林治疗12个月以上,可能优于氯吡格雷或普拉格雷。例如,接受左主干支架置入或复杂病变处理的血栓高风险患者,优先选择替格瑞洛加小剂量阿司匹林的长期DAPT方案。


这里的高缺血风险指的是年龄≥50岁,且存在以下一项及以上的高危因素,如年龄≥65岁、需接受药物治疗的糖尿病、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60 ml/min)。


当然,如果患者的出血风险高(如PRECISE-DAPT≥25分),应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗(Ⅱa类推荐)。


2. 行PCI的NSTE-ACS患者:优选替格瑞洛


对于行PCI的NSTE-ACS患者,在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂应用12个月,已成为各国指南普遍推荐的方案,新版指南对此有同样推荐。新版指南对P2Y12受体抑制剂的选择做出了细化,选择P2Y12受体抑制剂应遵循以下原则,均为I类推荐。


(1)无论之前使用何种P2Y12受体抑制剂,推荐使用替格瑞洛;


(2)未使用过P2Y12受体抑制剂的患者进行PCI,服用普拉格雷;


(3)氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷的患者。


此外,对拟行介入治疗的NSTE-ACS患者进行预处理,一旦诊断明确,应尽快考虑给予替格瑞洛(180 mg负荷剂量,90 mg Bid);在替格瑞洛无法获得情况下才使用氯吡格雷(600 mg负荷剂量,75 mg/d)。指南对此也给出了较高的Ⅱa类推荐,优先选用替格瑞洛。


至于糖蛋白IIb/IIIa抑制剂,仅在紧急情况下,如出现无复流或血栓并发症的情况下,才考虑使用。


3. 行PCI的SCAD患者:高风险者可选用替格瑞洛


对于行PCI的SCAD患者,尽管指南主要推荐阿司匹林联合氯吡格雷,但是在一些特殊情况下替格瑞洛也有使用价值。例如,对于行择期PCI的高风险患者,例如发生过支架内血栓或左主干支架置入者,可考虑使用替格瑞洛(Ⅱb类推荐)。这也是首次推荐替格瑞洛用于行PCI的SCAD患者。


如果SCAD患者可耐受DAPT,没有出血并发症,或出血风险低但血栓风险高,可考虑DAPT持续6个月以上,最长可达30个月(Ⅱb类推荐)。相反,如果SCAD患者使用3个月DAPT有安全问题,可考虑1个月DAPT。


需要注意的是,对接受BRS置入的SCAD患者,新版指南也给出了DAPT建议,即在个体评估出血和缺血风险的基础上,考虑DAPT至少12个月,且预估BRS完全被吸收。


4. 行CABG的患者:术后DAPT持续12个月甚至更长


CABG作为心肌血运重建的一种重要方式,尤其适用于左主干或多支血管病变患者,特别是合并糖尿病或左室功能不全者。新版指南从外科技术到术后抗栓都给出了较为详细的建议。


正在接受DAPT的ACS患者,如进行CABG,且不需要长期口服抗凝治疗,新版指南建议,术后安全时应尽快恢复P2Y12受体抑制剂治疗,继续DAPT达12个月。这点同样是I类推荐。对于有心梗病史的CABG患者,如有严重出血的高风险(如PRECISE-DAPT≥25分),可考虑缩短P2Y12受体抑制剂疗程,使用6个月亦可。


对于合并高缺血风险因素的心梗后及CABG患者,如能耐受DAPT,且没有出血并发症,可以考虑长期DAPT。替格瑞洛60 mg Bid联合阿司匹林治疗36个月,仍然有获益,可以考虑长期使用。


至于正在服用P2Y12受体抑制剂的患者,如果需要进行非紧急心脏手术,新版指南给出的停药建议是,替格瑞洛在术前至少3天停用,氯吡格雷在术前至少5天停用,普拉格在术前至少7天停用。




三、 有关抗凝治疗,有哪些新变化?

1. 比伐芦定地位全面下降


PCI围术期及介入术后抗凝治疗,新版指南也有了一些重大变化。新版指南中比伐芦定的地位全面下降。比伐芦定在NSTE-ACS患者PCI中的使用,从I类推荐降低至IIb推荐;在STEMI患者PCI中的使用,则从IIa类降至IIb推荐。这些变化有较强的证据支持,非常值得我国医生关注。


2. 抗凝抗血小板联合应用,优选新型抗凝药


对于有口服抗凝指征的患者,因患者通常很难坚持三联抗栓治疗,基于近几年的一些新研究证据,指南给出了一些新推荐。如果患者的出血风险超过缺血风险,氯吡格雷75 mg/d和口服抗凝药的双联治疗应考虑作为1个月三联抗栓治疗的替代方案(IIa类推荐)。


对于需要抗凝和抗血小板治疗的非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝药(NOAC)优于华法林(IIa推荐)。对于有华法林联合阿司匹林和/或氯吡格雷治疗指征的患者,应仔细调整华法林的剂量强度,将目标INR维持在推荐范围的较低值,使治疗范围内的时间>65%。


对于口服抗凝治疗的患者,应考虑在12个月时停用抗血小板药物(IIa推荐)。在与单一抗血小板治疗联合使用时,达比加群150 mg剂量优于110 mg剂量(IIb推荐)。

图2




四、总结:新理念新策略指导临床实践


朱建华教授总结称,这次欧洲心肌血运重建指南更新,提出了不少新理念、新策略、新推荐,令人印象深刻。欧洲指南的推荐更多基于循证证据,不管是血运重建技术,还是术前术后以及长期的药物治疗,都给出了相对详尽的建议,科学性强,对临床实践的指导意义更大。


抗栓治疗,特别是抗血小板治疗,在行心肌血运重建的冠心病患者中至关重要。抗血小板药物的选择、联合用药、起始用药时间及用药持续时间,应掌握个体化的原则,根据患者的基本特征、合并症、临床特点、血运重建方案、缺血及出血风险等个体化制定。


从欧洲心肌血运重建新版指南可以看出,不管是在冠心病血运重建术前、术后,还是长期治疗中,替格瑞洛的地位都有大幅提高。可以说,新版指南再一次强调了替格瑞洛在DAPT药物选择中的优先地位,在很多临床情况下都得到优先推荐,优势明显。


专家简介



朱建华,男,教授、主任医师、博士生导师;国内著名心血管病专家。浙江大学附属第一医院心内科主任、心脏病中心主任、心脏介入中心主任;浙江大学医学院心血管病教学委员会主任;国家临床重点专科(心血管病学)学术带头人;国家心血管病专家委员会第一届委员会委员;中国医师协会心血管病分会常委兼冠脉介入分会副主任委员;中华医学会心血管病分会委员兼动脉粥样硬化与冠心病学组副组长;浙江省生物医学工程学会心脏学分会主任委员;浙江省医学会血栓与止血分会主任委员;浙江省医学会心血管病分会副主任委员兼青年委员会主任委员;美国心脏学会专家委员(FACC);欧洲心脏学会专家委员(FESC)。系《中华心血管病杂志》等多本核心杂志编委;主要从事冠心病的机理研究和临床介入治疗。主持国家自然科学基金5项(其中重大项目1项);浙江省科技重大项目1项,浙江省科技厅和浙江省卫生厅课题多项。近10年来在国内外发表学术论文150余篇(SCI收录80余篇);主编《现代缺血性心脏病学》、参编专著多部,获国家和省级科技成果多项,其中中华医学科技二等奖1项,浙江省科技进步二等奖2项。在国内外享有相当高的学术声誉。



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编辑 潘欢 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉
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