争分夺秒|高敏肌钙蛋白I胸痛1 h诊疗路径中国临床实践
2018-09-13   门诊新视野

第三版心肌梗死定义的修正中,指南将心肌肌钙蛋白的检测值作为重要的诊断指标之一,ESC 2018上发布的第四次心肌梗死全球定义中,更是进一步强调了心肌生物标志物肌钙蛋白的应用,并特别推荐高敏肌钙蛋白的应用。国内对于高敏肌钙蛋白的应用,目前都是参照欧洲指南,我国临床路径缺乏中国人群的研究数据,尚无统一的诊断流程。为此,中国医学科学院阜外医院与多家医院联合开展高敏肌钙蛋白I中国临床路径的多中心研究,探索应用欧洲指南在中国应用的真实数据,以寻求最适合中国人群的高敏肌钙蛋白I临床路径为进一步了解此项目的开展情况,《门诊》在高敏肌钙蛋白I中国临床诊断路径专家咨询会期间对中国医学科学院阜外医院急重症中心梁岩教授与实验诊断中心周洲教授进行了采访。

高敏肌钙蛋白的意义


《门诊》:从第三版心肌梗死定义的修正开始,指南就把心肌肌钙蛋白的检测值作为重要的诊断指标之一,ESC 2018上发布的第四次心肌梗死全球定义中,强调了心肌生物标志物肌钙蛋白的应用,并特别推荐高敏肌钙蛋白的应用。请您点评一下高敏肌钙蛋白检测的价值。


周洲教授:我国心血管疾病患者约有3亿人,其中最为凶险的就是急性冠状动脉综合征的患者,其诊疗就显得尤其重要。高敏肌钙蛋白是对心肌生物标志物肌钙蛋白的检测,结合临床上的特征,就能对急性心肌梗死进行判断。从2015年第三次心肌梗死的定义开始,高敏肌钙蛋白检测就被纳入指南,在2018 ESC上公布的第四次心肌梗死定义更新中,进一步强调了高敏肌钙蛋白检测的应用。高敏肌钙蛋白是为数不多的能被指南纳入的检验学方式

梁岩教授:目前认为高敏肌钙蛋白检测的准确率更高,由于“高敏”的应用,能将诊断的流程缩短,根据肌钙蛋白浓度变化来辅助诊断心梗,使用原来普通的肌钙蛋白检测至少需要等待6小时,现指南推荐使用的高敏肌钙蛋白可将等待时间缩短至1小时。诊断时间的缩短可有效的缓解急诊滞留的现象,加速急诊患者的转运,同时,还能帮助患者迅速得到有效的治疗,提高患者的远期预后。


阳性检测率升高误导判断?


《门诊》:在检验中推广使用hs-cTn后,高敏肌钙蛋白截断值降至第99百分位值增加阳性检测结果这一现象,这对临床医疗实践有何影响 ?


梁岩教授:将cTn诊断临界值降低至第99百分位值,确实会导致其阳性检出率升高,但我们应客观的去对待这件事,因为任何心肌损伤,即使在没有心肌缺血的情况下,也与临床预后不良相关联。有明确病理诊断的急性情况中如肺栓塞,肌钙蛋白升高的患者预后不良。慢性疾病也是如此,心脏衰竭或肾功能损害的患者肌钙蛋白升高也与长期预后不良相关。人群研究中,肌钙蛋白升高超过第99百分位值与亚临床疾病相关,并且有更高的长期风险。我们阜外医院在心梗新定义公布之后,目前的作法是把肌钙蛋白99分位值作为界值,超过界值且同时存在缺血证据的患者,比如说心电图、症状、超声等提示有缺血,即考虑诊断为心肌梗死。当然这个做法可能各个地方都不是很统一,有些医院在肌钙蛋白数倍于99分位值时才考虑心梗或报危急值。同时目前高敏肌钙蛋白I在国内检测的厂家比较多,界值也不是很一致,所以也给临床专家造成了非常大的困惑。我们希望通过一个中国人群高敏肌钙蛋白的测定来诊断心梗,在中国人群中探索诊断流程的可行性和准确性,同时我们也希望评估一下在中国人群当中这个诊断心梗的界值到底是多少更合理。

周洲教授:高敏肌钙蛋白的检测会导致阳性检出率升高,但我们不能片面的去看待这件事。高敏肌钙蛋白检测阳性后,至少能表明其心肌受到了损伤,远期预后会不理想。可以根据高敏肌钙蛋白检测值对患者进行危险分层,对某些高危疾病进行早期筛选与早期预防,降低后期发病的危险程度。高敏肌钙蛋白检测带来最大的获益是能够检测出更多cTn轻微升高但短期有死亡和心肌梗死风险的患者。这些患者应进行更积极的心脏病诊治,包括经皮冠状动脉介入治疗。

高敏肌钙蛋白的应用肯定对我们临床诊疗路径方面会有一些改变,但是它对于中高危患者的检测,或是稳定型心绞痛,甚至是危险分层的判断都具有非常重要的意义。所以说高敏肌钙蛋白的检测可能会导致阳性检出率升高的情况,需要进行进一步动态监测的判断,而不是因为担心,再回到以前肌钙蛋白的检测,以此来减少阳性检出率。要更多的把这些高危患者筛查出来,真正的减少心梗或者其他的不良事件的发生,这才是心肌损伤标志物应该起到的作用。


中国临床路径的多中心研究


《门诊》:请您分享一下目前高敏肌钙蛋白在我国的应用情况和普及程度如何?从您的经验出发,我们该怎样去建立高敏肌钙蛋白在我国临床诊断路径?


周洲教授:对于高敏肌钙蛋白检测的研究,我国现正处于起步阶段,还没有多中心的大型临床研究。欧美近几年陆陆续续在发表这方面的文章,验证了其安全性与有效性。高敏肌钙蛋白中国临床路径研究的预实验已在中国医学科学院阜外医院开展了一年多的时间,得到了非常好的结果,印证了在中国人群急性胸痛的患者中,0到1 h流程是非常有价值的。 “高敏”是未来发展的趋势。此次,我们将携手雅培诊断与中山大学附属第一医院及南京市第一医院合作,进行高敏肌钙蛋白中国临床路径的多中心研究,通过研究得到更多中国人群数据,以此来建立属于中国自己的高敏肌钙蛋白临床路径。我们非常期待能够在不远的将来拿到更多的中国人群急性胸痛患者数据,能够为我们中国人群急性胸痛患者临床诊疗起到更好的支撑,更有效、更准确的利用高敏肌钙蛋白进行诊疗。

梁岩教授:高敏肌钙蛋白的大规模临床研究数量有限,主要在国外人群,但也仅有几个临床试验去支持其检测的准确度。有专家认为肌钙蛋白参考区间应考虑按照性别和年龄以及不同的人种而异,但目前尚未被广泛接受。若在中国使用高敏肌钙蛋白最好应参考中国人群,建立适合中国人群的参考区间,其实数年前雅培公司已在国内8家医院1500余例中国人群中测定了高敏肌钙蛋白I上限99th百分位值,其结果与西方人群高度一致。而此次我们希望通过多中心的试验去建立属于中国的高敏肌钙蛋白诊断心梗的临床路径,试验中我们进行基线、1 h及3 h的高敏肌钙蛋白I快速检测,按照2015 ESC非ST段抬高急性冠脉综合征指南流程中的参考数值,从检验角度判定是否符合急性心梗;同时,我们还会根据患者的临床发病症状、病史、常规心肌标志物检测以及超声检查等结果去进行诊断,用临床方法判定患者是否为心梗,并以临床诊断为金标准,去验证使用高敏肌钙蛋白I检测心肌梗死的准确性,并参照临床诊断,初步推算中国人群的心梗界值。我们希望通过此次雅培高敏肌钙蛋白I的多中心试验数据去分析真正适合我国人群的数值。在此次多中心试验结束后,我们会观察,我国人群是否适合欧美的临床路径,在此基础上制定一个适合中国人群的高敏肌钙蛋白I临床检测流程,并向其他医院进行推广,希望各家医院能参照这个流程,使各家医院急诊诊断心肌梗死更具规范化。




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