1 条阑尾迁延 20 个月,花费 30 万……究竟何因?
2018-09-12   丁香园

这是一个悲伤的故事,是一个饱含血泪的案例!希望所有外科医生看后引以为鉴,切勿因疏忽造成难以挽回的后果。


话不多说,来看病例。



病例分享部分


简要病史


患者男,30 岁,因「阑尾切除术后反复腹痛 20 月」之主诉入院。


患者 20 月前(2016-12-20)因阑尾炎于某医院行腹腔镜下阑尾切除术,术后病理示:急性化脓性阑尾炎。


出院后患者反复出现右下腹痛,伴发热。外院多次阑尾造影均未见阑尾显影。每次予以抗感染治疗后好转。2018-05-30 患者再次出现右下腹痛,伴体温升高。(注意时间,此时已迁延 18 个月


完善检查评估病情后建议行剖腹探查,后于 2018-06-04 行腹腔镜下肠粘连松解术,术后诊断阑尾炎术后,肠粘连。


术后恢复良好后出院。然后,2018-07-29 上述症状再次发作。 


体格检查


腹肌紧张,全腹可及明显压痛,反跳痛不明显,右下腹麦氏点疼痛最剧烈。


辅助检查


CT 全腹平扫+增强检查结果:阑尾术后改变,右下腹术区及盆腔右侧脓肿形成,病灶中心见小致密高密度灶,病灶与周围小肠、乙状结肠及盆壁、腹膜粘连改变。如下图所示:



图 1 CT 平扫期



图 2 CT 动脉期


图 3 CT 静脉期



图 4 CT 延迟期


B 超结果:右下腹脓肿形成。


血常规 + 超敏 C 反应蛋白:白细胞计数 16.0×10E9/L,中性粒细胞 86.7%,C 反应蛋白 63.3mg/L。


尿常规,血淀粉酶,血生化均未见异常。


临床诊断


盆腔脓肿(阑尾炎术后,阑尾残端炎,阑尾粪石)


治疗经过


入院后考虑患者阑尾炎术后,反复右下腹痛,影像学提示右侧盆腔脓肿形成,血液学结果及临床症状也支持该诊断。于是在静脉抗感染同时拟行 B 超引导下盆腔脓肿穿刺引流,但未能进行。


组里医生对该患者 2018 年 4 月至 8 月的腹部 CT 影像进行反复对比后发现,患者术区可见团块状稍高密度影,密度不均匀,境界模糊不清,病灶中心见斑点空心样环形高密度影,考虑阑尾炎术后盆腔脓肿形成,盆腔粪石待排。


遂于 2018-08-02 行手术治疗,术中探查见末端回肠系膜背侧触及一质硬结节,切除后解剖见阑尾残端,遂行阑尾断端切除术。


此外,术中见肠粘连,具体为:探查腹腔,回盲部小肠与盲肠粘连于腹壁,一段小肠粘连于左侧腹壁。探查盲肠末端未见阑尾残端,余小肠、结肠未见明显异常。遂行肠粘连松解术。


(以下手术图片可能引起不适,非医学专业人士请迅速撤离)


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图 5 术中所见


术后病理回示:(残余阑尾)少许阑尾组织慢性炎伴急性炎及粪石。系膜淋巴结 1 枚反应性增生。术后患者体温恢复正常,未再次出现腹痛发热。



讨论部分


作者说:


该患者,1 条阑尾,前后 20 个月,30 万花费,N 次住院……医学是一门自然科学,但是它有时候也闪烁着经验主义的色彩,让你捉摸不透。医学本身有它的局限性和不确定性,有时候也往往挺无奈。


事后总结分析推理:


1. 患者阑尾炎第一次发作时,阑尾化脓穿孔,甚至穿孔部位断裂,造成阑尾远端自行离断后游离度增大,手术医生在腔镜情况下切除了穿孔近端阑尾,末端夹闭结扎,残留远端阑尾因为位置因素造成探查不能够发现。残留远端阑尾伴随粪石反复感染,造成患者反复右下腹痛,甚至出现不全肠梗阻。


2. 第二次剖腹探查进行肠粘连松解依旧未能够发现残余远端阑尾,外院多次阑尾造影均未见阑尾显影,CT 虽然反复检查,片子中确实也存在右下腹的高密度影,当时由于 CT 层厚因素,以及在不知道第一次手术详细记录情况下,把粪石当作了回盲部金属夹影。


3. 第三次术前反复比较 CT 片子,考虑残存阑尾伴粪石。最终完整切除。


听听论坛站友是怎么说的:


@雪人的心


究其原因还是主刀医生没有按规程做事!


切除下来的标本没有仔细检查,以前甚至有阑尾术后病理提示送检阑尾为脂肪组织!把充血水肿的肠脂垂当成阑尾,如果主刀医生检查了标本就不会有如此的结果,定会继续探查寻找。


台上或台下检查标本应作为手术的规范程序,该案例更多的是值得大家的反思!


@ 淮扬刀术


虽然是小阑尾,却处处是坑,其实做普外科或者胃肠外科小医生,阑尾是开的最多,讲起来小手术,掉在台上一两个小时的大有人在,甚至连主任也能掉在上面,肝下阑尾,异位阑尾这都属于异常,碰到也确实属于憋屈和幸运,憋屈的是刀口不对,延长刀口,幸运的是,终身难忘,卵巢,输卵管积脓,回肠末端穿孔,克罗恩病,这些也是常见类似误诊疾病,但都需手术探查,也好解释。


但有些情况却让你汗滴,术后哆嗦,有感而发,简要分享我记得最清楚的三个案例:


(1)转移性右下腹痛,右下腹麦氏切口进去就看到脓,很粗的条索状的肿块,开心切完,再一翻,长长的阑尾在底下,完好无损,再回头,发现切的是盲肠憩室伴脂肪垂感染。


(2)进去之后只看到 1cm 左右的突起,其它啥也没有,把主任叫上来,翻了半小时,准备关腹了,不死心的主任捏捏肠壁,终于发现壁内阑尾,完全融为一体。


(3)12 岁小孩典型转移性右下腹痛,阑尾仅充血,似乎感觉哪不对,小心翼翼切除阑尾,擦拭过程中有黄色的液体自上流下,麦氏切口,费了好大劲发现十二指肠穿孔,哎,结果幸运,但后怕。


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(责任编辑:程培训)

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