缬沙坦对下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄的临床研究
2018-09-12   血管与腔内血管外科杂志

目前,腔内治疗是下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity atherosclerotic occlusive disease,LEASO)的主要治疗手段之一。有报道显示,股浅动脉支架术后的1、3 和5年初次通畅率分别为72.2%、51.8% 和47.6%,通畅率降低会影响治疗效果及预后,其涉及内皮损伤、凝血机制激活,释放多种炎症介质、细胞因子、生长因子等机制。研究表明,缬沙坦具有抑制内皮生长及血管平滑肌增殖等防止再狭窄的作用。

选择沧州中西医结合医院2014年1月至2016年12月住院接受股浅动脉支架植入术的98例LEASO连续住院患者,将患者随机分为观察组和对照组(经医院伦理委员会批准,患者及家属知情同意),每组49 例,对照组采用抗血小板及抗凝等常规治疗,观察组在常规治疗的基础上使用缬沙坦。

药物治疗方法:对照组采用常规抗凝、抗血小板及基础疾病治疗。观察组在对照组的基础上服用缬沙坦胶囊40mg,每晚1次。2 组患者的治疗周期均为6 个月。

介入治疗方法:患者平卧位,常规消毒铺单,1%利多卡因局部浸润麻醉,采用Seldinger技术穿刺患肢对侧股动脉,静脉注射肝素3000U。入径选患肢对侧股动脉,如导丝不能通过病变,则联合经患肢病变远端股动脉途径逆行介入。先行诊断性造影,以决定手术方案。经造影导管送超滑导丝头端至股动脉内,交换为6F血管鞘,并送至病变近段。随后送超滑导丝或V18导丝﹝直径0.018in(1 in =0.0254m),长度为300cm ﹞通过病变部位,沿导丝送入球囊,对病变部位行球囊扩张成形术。而后植入支架。选用镍钛合金自膨支架,两端跨越病变段1~2cm 放置。支架置入后如膨胀不全,应用≥参考血管直径10% 的非顺应性球囊进行高压后扩张,直至支架充分张开。支架植入术的技术成功标准:术后残余狭窄< 10%,且无明显夹层及与手术有关的严重并发症。

ABI检测:ABI测量统一使用8MHz多普勒血流探头,血压计袖带气囊宽10cm、长40cm。采用标准仰卧位测量双侧上臂和踝部(胫后动脉或足背动脉)的收缩压,分别使用上臂和踝部的收缩压最高值:ABI 为胫后动脉或足背动脉收缩压的最高值与两上臂收缩压的最高值之比。

结果发现,观察组总效率为97.9%,对照组总有效率为83.3%,2 组比较差异有统计学意义(P <0.05),2组hs-CRP均降低, 观察组较对照组降低明显,差异有统计学意义(P< 0.05);2 组ABI均有不同程度升高,观察组升高明显,差异有统计学意(P < 0.05)术后6个月, 观察组再狭窄5例, 对照组再狭窄14例,2组比较差异有统计学意义(P <0.05)。

LEASO发病率逐年升高, 中国60岁以上老年人LEASO患病率可达15.91%。ESC 指南则认为股动脉中等长度病变支架置入应为首选。下肢动脉经皮动脉成形术1年通畅率为45.1%。自膨式支架置入术后1年通畅率为87.3%,6 个月再狭窄率为21.9%。支架植入术可以防止血管弹性回缩和血管重塑所引起的再狭窄发生,但是却不可避免造成血管内皮的损伤,引起了血管损伤及排斥反应,从而启动了血管壁的急性和慢性炎症反应、细胞因子及生长因子的释放,通过多信号途经激活平滑肌细胞的移行和增生导致再狭窄。其中炎症因子在再狭窄过程中起到重要的作用,加速再狭窄进程。

有研究表明,hs-CRP升高与动脉粥样硬化斑块破裂及支架植入后内膜增生相关,血管紧张素受体阻滞剂可抑制炎症因子而减少支架内再狭窄。长期服用缬沙坦可明显降低高血压患者血清hs-CRP,减少冠脉支架再狭窄率及再次介入手术率。本研究中,患者服用缬沙坦6个月,血清hs-CRP水平明显下降,说明缬沙坦可通过抑制炎症因子防止再狭窄。

大剂量缬沙坦应用于冠心病支架术后可促进血清单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)下降和单核细胞过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)水平升高,抑制介入术后炎症反应,抑制内膜增生;缬沙坦可以有效抑制大鼠血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)诱导的血管平滑肌(VSMCs)增殖,其机制与调节线粒体融合素基因-2(mitofusin-2,Mfn2)表达、抑制Ras-Raf-ERK/MAPK 信号通路有关;也可使血管中的肝细胞生长因子升高,改善心肌和血管重塑。缬沙坦可通过多种机制防止支架内再狭窄。本研究中下肢动脉硬化闭塞症患者经缬沙坦治疗后的再狭窄率降低,踝肱指数升高,临床疗效改善

综上所述,缬沙坦可通过不同的途径减少急慢性炎症,改善血管重塑,防止介入术后再狭窄的发生。缬沙坦防止下肢动脉硬化闭塞症患者支架内再狭窄的机制尚需进一步研究。


来源:姚玮,刘晓燕,张振山,陈青,高印生,王庆海,郭华,郭丽,冯娜娜. 缬沙坦对下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄的临床研究[J]. 血管与腔内血管外科杂志,2018,4(2):108-111.

《血管与腔内血管外科杂志》

2018.09.12


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