98页厚的欧洲高血压新指南,文中这一点最值得关注!
2018-09-12   健康报医生频道

2018欧洲心脏病学年会公布了2018欧洲ESH/ESC高血压指南的全文。新的指南共98页13章,引用文献629篇,简直就是一本高血压的百科全书。其中较为出彩的是第八章“特殊情况下的高血压”,该章新增加了高血压与瓣膜病和主动脉病变、高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与心房颤动及其他心律失常、高血压患者口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压、高血压与不同的种族等。这些新增加的章节不仅使人开眼界、长知识,也能够大大地提高我们处理临床相关问题的能力。

高血压与慢性阻塞性肺病

高血压是慢性阻塞性肺病(COPD)患者最常见的合并症。高血压和COPD患者的心血管风险均很高,而缺氧可能加剧这种风险。治疗COPD的抗胆碱能药物和长效β2肾上腺素受体激动剂可能对心血管系统有不利影响(增加心率和血压);另一方面,合并COPD的患者需要选择对肺功能无不良影响的抗高血压药物。β受体阻滞剂可能对COPD患者的基础肺功能降低产生负面影响,但目前认为在可耐受的情况下,使用心脏β1选择性受体阻滞剂治疗COPD患者在不同的情况下都是安全的,包括高血压。


还应注意的是,治疗COPD的药物中,除了糖皮质激素和β2肾上腺素受体激动剂引起的低钾血症之外,利尿剂可降低血浆钾水平,使二氧化碳潴留恶化,增加血细胞容积,使支气管黏液分泌减少。因此,对于COPD的高血压患者,不推荐广泛使用利尿剂。


总之,对合并COPD的高血压患者的管理,戒烟是必不可少的。CCBs,ARBS或ACEIs,或CCB/RAS阻断剂的组合被推荐作为首选药物。如果降压反应差,或者伴有其他的并发症,可以考虑噻嗪类利尿剂和β1选择性受体阻滞剂。

高血压与心房颤动

高血压患者易患心律失常,包括室性心律失常,但最常见的是心房颤动(AF),应视为高血压心脏病的表现。心室率快的患者,推荐使用β受体阻断剂或非二氢吡啶钙拮抗剂(如地尔硫卓和维拉帕米)作为抗高血压药。左室收缩功能降低的患者应避免使用非二氢吡啶类CCBs,以免诱发心力衰竭。β受体阻断剂可能需要与地高辛联合使用以控制心室率。


在纳入左心室肥厚(LVH)和/或高心血管风险的高血压患者的随机对照试验中,RAS抑制剂已被证明可以减少新发生的AF。来自英国的一个大约有500万名患者记录的资料,间接地支持RAS抑制剂对发生AF的预防作用。与CCB相比,该数据库的分析结论是,服用ACE抑制剂、ARB和β受体阻断剂的患者具有更低的AF发生风险。因此,RAS阻滞剂应被考虑为AF高危的高血压患者(例如LVH)治疗策略的一部分,以防止发生AF。但是RAS抑制剂并不能够预防阵发性或持续性AF的复发。

高血压与口服抗凝剂

许多需要口服抗凝剂的患者(如房颤)会有高血压的存在。高血压不是口服抗凝血剂的禁忌证,但使用口服抗凝剂时,高血压确实显著增加了脑出血的风险,因此应该努力使接受口服抗凝剂患者的血压目标值低于130/80mmHg。


BP控制是减少AF相关卒中和口服抗凝剂相关出血风险的重要措施。在获得更多数据之前,服用口服抗凝剂的房颤患者的SBP应至少<140mmHg,DBP应至少<90mmHg。口服抗凝药物应谨慎用于血压未能控制而明显升高的患者(SBP≥180mmHg和/或DBP≥100mmHg),并应积极努力地降低血压。

高血压与抗癌治疗

高血压是肿瘤患者最常见的并存心血管疾病,超过1/3的患者血压升高。其中有些癌症患者的血压升高,是由于两组广泛使用的具有升压作用的抗癌药物所导致,它们分别是:血管内皮生长因子抑制剂(贝伐单抗,索拉非尼,舒尼替尼,帕佐帕尼),蛋白酶体抑制剂。


使用上述各种抗癌药物治疗的患者,血压升高的比例不一,但总体上低于30%。这种血压的升高经常发生在开始抗癌治疗的前几个月内。因此,在第一个治疗周期的最初阶段,应该每周测量诊室血压,之后至少每2~3周测量一次。对于已经诊断的高血压(>140/90mmHg)或显示DBP升高超过20mmHg的患者,应启动或优化抗高血压治疗。RAS抑制剂和CCB可以作为首选药物,经常需要联合使用RAS抑制剂和CCBs。CCBs只能选择二氢吡啶型,因为地尔硫卓和维拉帕米会影响索拉非尼的代谢。当血压值过高、出现严重高血压引起的症状,或需要立即处理心血管事件时,可考虑暂时停止抗癌药物治疗。

高血压与性功能障碍

与正常高血压人群相比,高血压患者的性功能障碍患病率更高。一项大型荟萃分析表明,男性勃起功能障碍是心血管事件和死亡率的重要独立危险因素,这意味着它可以被视为血管损伤的早期标志。


使用噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂或中枢作用药物(如氯尼定)可能引发或加重性功能障碍,而ACE抑制剂、ARBs、CCBs或兼有血管舒张作用的β受体阻断剂可能具有中性甚至有益的作用。磷酸二酯酶-5抑制剂对改善高血压患者的勃起功能障碍有效,但只有在没有使用硝酸盐的情况下才能服用;对于接受多种降压药治疗的患者,该药似乎也是安全的,不过如果其中有α受体阻滞剂,磷酸二酯酶-5抑制剂的使用要谨慎一些。


对于有高心血管风险或血压不能控制的重度高血压患者,将性活动推迟到病情稳定之后再开始治疗勃起功能障碍是明智的。建议在诊断和随访时收集所有高血压患者的性功能障碍的信息,特别要注意那些不愿意接受或坚持降压药物治疗的患者。在报告性功能障碍的男性患者中,β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂更有可能与此相关,除非患者的临床情况必需使用,否则应避免使用或给予更换。


文/广东省人民医院心内科主任医师   陈鲁原

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编辑制作:王建影

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