Hepatology | 食管静脉曲张出血的一级预防,Pick哪一个?
2018-09-11   医脉通肝脏科



导读

食管静脉曲张破裂出血仍然是肝硬化较严重的并发症之一。代偿性肝硬化患者的胃食管静脉曲张发生与死亡风险增加相关,并且出血的发生显著增加了死亡风险,1年死亡率高达57%。患者发生出血的风险随着肝脏疾病的严重程度、静脉曲张的分级、红色征的存在以及门静脉压力的升高而增加。



对于首次静脉曲张出血高风险的肝硬化患者,普遍推荐一级预防。 在过去的几十年中,临床医生已经采用了旨在降低门静脉压力的药物疗法和内窥镜方法。目前的指南推荐使用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)、卡维地洛或静脉曲张结扎术(VBL)用于食管静脉曲张破裂出血的一级预防。


美国梅奥医学中心的研究人员通过网络荟萃分析(NMA)进行了一项系统回顾,比较了不同方法用于食管静脉曲张出血一级预防的疗效,包括单独或联合应用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)、单硝酸异山梨酯(ISMN)、卡维地洛和静脉套扎(VBL)。


该项分析纳入了32项随访时间在12个月以上的随机临床试验(RCT),共3362例伴大食管静脉曲张且既往无出血史的成人肝硬化患者。主要结果是全因死亡率的降低以及食管静脉曲张出血的预防。使用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)方法对证据质量进行了严格评估。


研究结果


1. 死亡率获益


➤ 在降低伴大食管静脉曲张且既往无出血史的肝硬化患者的死亡率方面,NSBB单药治疗(OR 0.7,95%CI 0.49-1.00)、NSBB联合VBL或NSBB联合ISMN相较于安慰剂具有优势(OR分别为0.49,0.23-1.02和0.44,0.21-0.93),证据质量为中等。卡维地洛或ISMN单独用用无生存获益。


2. 预防静脉曲张出血


➤ 在静脉曲张出血的一级预防方面,卡维地洛单药治疗优于安慰剂(0.21,0.08-0.56)和ISMN(0.14,0.04-0.42),有中度质量的证据支持。VBL单独应用优于安慰剂(0.33,0.19-0.55)、ISMN(0.21,0.10-0.45)和NSBB(0.51,0.34-0.76)。NSBB单药治疗用于静脉曲张出血的一级预防,与安慰剂相比无统计学意义(0.64,0.38-1.07),有低质量证据支持。


3. 不良事件


➤ 与NSBB相比,静脉套扎具有更高的严重不良事件风险。


研究结论


对于首次静脉曲张出血高风险的肝硬化患者,当前指南推荐使用NSBB或VBL进行一级预防。两者之间的选择取决于多种因素。与VBL相比,NSBB的成本较低;但对NSBB耐受性的担忧可能有助于增加VBL的使用。这些建议是基于两种疗法在静脉曲张出血的一级预防中的类似功效。该研究表明,NSBB可能会产生额外的生存获益。基于这些发现,NSBB可被认为是静脉曲张出血一级预防的首选治疗方法,尤其是早期或代偿性肝病患者。未来关于治疗应答的预测因素的研究可能有助于进一步优化食管静脉曲张患者的个体化管理。


信源:Sharma M, Singh S, Desai V, et al. Comparison of Therapies for Primary Prevention of Esophageal Variceal Bleeding: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Hepatology. 2018 Aug 19.

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