改善睡眠:抗精神病治疗的重要环节 | 研究速递
2018-09-11   医脉通精神科


医脉通导读


本项研究中,每5名早期精神病性障碍患者中有4人共病睡眠障碍,尤其是失眠及梦魇障碍,且相当一部分达到重度。


相比于未共病睡眠障碍者,共病患者的偏执、幻觉、认知紊乱、抑郁、焦虑更重,生活质量更差。然而,超过三分之二的睡眠障碍未接受治疗;即便接受了治疗,往往也并非指南推荐的一线治疗。


精神病性障碍患者本人完全有能力参与到失眠的治疗中来,而有效治疗睡眠障碍也能帮助患者更好地接受其他临床干预。




近年来,精神病性障碍患者伴发睡眠障碍的危害逐渐得到了认识。睡眠紊乱不仅是很多精神病性障碍患者主动寻求精神科治疗的主要动机,并且无论是医生还是患者本人,都能够认识到睡眠不佳与精神状况恶化的相关性。


例如,作为目前被研究最多的睡眠障碍,失眠在精神病性障碍患者中很常见,有时相当严重;最关键的是,失眠是完全可以治疗的。其他一些睡眠障碍,如梦魇及节律紊乱,或许更为常见,但报告可能严重不足。一项研究显示,精神分裂症患者一旦同时共病失眠及梦魇,其自杀风险较仅共病其中一种睡眠障碍时大大升高。


严肃对待精神病性障碍患者的睡眠障碍可带来重要获益。近年来的研究显示,模拟失眠可增加精神病性体验,而治疗失眠则有助于减少精神病性体验。因此,除了改善睡眠本身这一获益之外,治疗睡眠障碍可能也是治疗精神病性障碍的关键组分。


  研究简介  

为了进一步明确精神病性障碍患者睡眠障碍的发生率、严重度及与临床症状的相关性,英国牛津大学的研究者开展了一项研究。该研究于9月8日在线发表于Schizophrenia Bulletin


为排除年龄及长期用药的潜在影响,研究者将目光聚焦于相对年轻、处于病程早期的精神病性障碍患者。研究者提出假设:睡眠障碍在精神病性障碍患者中常见而严重,且常常未得到有效的评估及治疗;相比于未共病睡眠障碍者,共病者的精神病性体验更重,心境更差,幸福度更低。


本项研究共纳入了来自4所医疗机构的60名受试者。这些受试者年龄18-30岁,被诊断为非情感性精神病,于门诊接受治疗;罹患原发情感障碍、物质使用障碍、器质或神经系统疾病者被排除在外。研究者采用睡眠模式及障碍诊断性访谈(DISP)、睡眠日记、体动仪、Sleep-50(一种睡眠障碍自评量表)、特异性精神病性体验问卷(SPEQ)、欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)、简版多维疲劳量表(MFSI)等对受试者的睡眠情况、精神症状、心理幸福度等进行了评估,并分析和比较了睡眠障碍对患者的潜在影响。


  研究结果  

60名受试者中,男性占65%,平均年龄23.7岁(SD = 3.2),最常见的诊断为未特定精神病性障碍(41.7%)及精神分裂症(28.3%)。81.7%的受试者使用了抗精神病药,40%使用了抗抑郁药。


睡眠障碍:患病率及严重度


基于筛查及诊断性访谈,80%的受试者存在至少一种睡眠障碍。最常见的睡眠障碍诊断为失眠(50%)及梦魇障碍(48.3%)。


值得注意的是,受试者存在的睡眠问题五花八门,且共病十分常见,每名患者平均共病3.3种睡眠障碍,较为突出的是失眠共病梦魇障碍(33%)。就临床表现而言,受试者的全部睡眠障碍中有52%达到重度标准。绝大多数(90%)的受试者存在至少一种呼吸暂停症状,70%的受试者表示“感觉比同龄人更容易犯困”。


睡眠障碍与睡眠参数


2名受试者符合入睡早(晚9点及之前)标准,平均在19:34和20:30入睡。3名受试者符合入睡晚(凌晨1点及之后)标准,平均在01:36、02:05和03:08入睡。5名受试者满足睡眠过多(每天≥11小时)标准,最长者平均每天睡眠12小时13分钟。


伴有失眠的受试者主观报告及客观记录的睡眠时间均显著短于无失眠者。前者主观报告的睡眠效率更低,但体动仪记录的客观睡眠效率与后者无显著差异。


临床评估与治疗


受试者的全部睡眠障碍中,有53.1%在医患沟通中得到了讨论,其中最常被探讨的是失眠。其他一些睡眠障碍未得到探讨,或受试者不确定是否曾告知医务人员。夜惊、梦魇障碍及不宁腿综合征是探讨最少的睡眠障碍类型。


34例睡眠障碍接受了治疗,占受试者全部睡眠障碍的30%,占得到讨论的睡眠障碍的56.7%。这34例睡眠障碍中,有21例并未得到指南优先推荐的治疗,而通常采用抗精神病药或抗抑郁药治疗。接受到推荐治疗的13例睡眠障碍中,5例失眠接受了助眠药物治疗,4例磨牙接受了口腔科医师的治疗,1例遗尿接受了外科手术治疗,另有2例梦魇障碍及1例失眠接受了CBT干预。


精神病性体验、情感及幸福度


相比于无睡眠障碍诊断,至少存在一种睡眠障碍诊断与更严重的偏执、幻觉及认知紊乱相关。睡眠障碍与夸大色彩的症状无显著相关性。


此外,存在至少一种睡眠障碍者的抑郁及焦虑更严重,健康相关生活质量更低,疲乏感更重。


治疗药物与睡眠障碍


鉴于一些患者使用抗精神病药治疗睡眠障碍,研究者开展了一项次级分析,探讨了抗精神病药剂量在伴或不伴睡眠障碍的患者中是否有所不同。结果显示,基于限定日剂量(DDD),伴失眠及梦魇障碍患者的抗精神病药剂量与不伴上述障碍者无显著差异。


  讨论  

本项研究共纳入了60名早期非情感性精神病性障碍患者。其中,五分之四的患者共病睡眠障碍,且大部分在慢性程度、频率、痛苦及功能损害上达到重度标准。超过三分之二的睡眠障碍未接受治疗;即便接受了治疗,往往也并非指南所推荐的一线治疗。然而,伴有睡眠障碍的精神病患者的偏执、幻觉、认知紊乱、抑郁、焦虑更重,生活质量更差。如果上述结果能够推广至范围更广的精神病性障碍患者群体,睡眠障碍则应得到更高级别的关注。


包括DSM-5在内的诊断系统通常建议,睡眠问题应得到独立于其他精神科共病的评估及治疗。然而在治疗精神病性障碍时,这一推荐往往难以落地。面对精神病性障碍患者,很多医生的主要注意力仍放在了幻觉妄想上,对于睡眠障碍的评估并不系统,包括评估的深度、全面程度及睡眠对患者的影响。给予治疗时,一些医生期待抗精神病药的副作用能「捎带」改善睡眠症状,或者寄希望于通过治疗精神病性症状而改善睡眠症状;也有医生简单地给予睡眠卫生建议。事实上,基于现有证据,无论是抗精神病药还是睡眠卫生建议,对于这一特殊患者群体的帮助均有限。


目前,指南推荐失眠认知行为治疗作为失眠的一线治疗手段;证据显示,该疗法对精神病性障碍患者同样有效,且能够被整合进入当前的治疗方案中。助眠药虽然也获得了推荐,但由于存在副作用及耐受倾向,其使用应局限于急性失眠。


此前,患者自身因素被视为转诊接受睡眠障碍治疗的主要阻碍;然而已有证据显示,患者本人完全有能力参与到失眠的治疗中来,包括当前存在幻觉妄想的门诊患者,以及病情并不乐观的住院患者。很多患者对睡眠障碍的治疗给予很高的评价,而本文作者的临床经验是,治疗睡眠问题可以帮助患者更好地接受其他临床干预。然而需要承认的是,即便失眠的认知行为治疗已经高度手册化,其实施仍有一定难度。


总而言之,包括失眠在内的睡眠障碍在早期精神病性障碍患者中相当常见,造成了沉重的疾病负担,有必要引起重视,包括常规评估及治疗,以改善这一患者群体的总体转归。



精神分裂症共病睡眠障碍:新理念与新证据


文献索引:Sarah Reeve, Bryony Sheaves, Daniel Freeman. Sleep Disorders in Early Psychosis: Incidence, Severity, and Association With Clinical Symptoms. Schizophrenia Bulletin. doi:10.1093/schbul/sby129


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