难治性高血压如何诊治?这里有一篇最新攻略
2018-09-10   医脉通心内频道

难治性高血压(RH)是一种特殊类型的高血压,常伴有较为严重的靶器官损伤,治疗十分棘手。在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上,内蒙古自治区人民医院心脏中心赵兴胜教授报告了RH诊治的最新进展。


RH的定义


2013年《RH诊断治疗中国专家共识》指出,在改善生活方式基础上,应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物(包括利尿剂),1个月以上血压仍未达标,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制,称为RH。


2016年法国《RH管理专家共识声明》指出,RH是指通过合理的生活方式及饮食管理,同时服用三种适量抗高血压药物(包括噻嗪类利尿剂)至少4周,但由诊室测得(患者年龄<80岁,血压≥140 mmHg;或患者年龄>80岁,收缩压≥150 mmHg)并经诊室外确认的血压(家庭血压监测或动态血压监测)仍然未达标。


2013年ESH/ESC《高血压管理指南》指出,在改善生活方式的基础上,使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物(但不一定包括醛固酮受体拮抗剂),仍不能使收缩压或舒张压分别下降至<140 mmHg和<90 mmHg,称为RH。部分RH在排除继发因素、通过改善生活方式和合理药物治疗后仍不能有效降压达标,属于“真性RH”,也就是顽固性高血压。


2017年美国《成人高血压预防、检测、评估和治疗指南》重新明确了RH的定义,即经过至少5种不同类型的降压药,其中包括1种长效氯噻嗪类利尿剂(如氯噻酮)及1种盐皮质激素受体拮抗剂(如螺内酯)充分治疗后血压仍不能得到满意控制。


RH的流行病学特点


美国国家健康与营养调查(NHANES)数据显示,RH的患病率大约为14%。2008年AHA关于RH诊断、评估和治疗的科学声明中指出,小样本研究显示,RH的患病率在普通门诊中约为5%。参考近几年的临床试验,推算RH的现有患病率为5%~30%。


2017年美国《成人高血压预防、检测、评估和治疗指南》指出,按140/90 mmHg的血压控制目标值,成人高血压患者中约13%属于RH。


按美国最新指南推荐的<130/80 mmHg血压控制目标,诊断RH的患者人数约增加4%。由于流行病学背景与人口学、社会学等方面的差异,这一标准并不适用于我国,我国临床实践中诊断RH的界值仍为140/90 mmHg。


2018年发表在Heart杂志上的《全球RH患者的患病率——来自320万高血压患者的荟萃分析》提出了RH、假性难治性和真性RH的具体患病率。其中,真性RH为10.3%,经过明确显著治疗的RH为14.7%,假性RH为10.3%。慢性肾病、肾移植和老年患者发生真性RH的患病分别为22.9%、56.0%和12.3%。


与血压达标的患者相比,RH使患者脑卒中、心肌梗死、充血性心衰及慢性肾功能不全和总死亡率等不良事件的相对危险增加2.3倍。而且,包括静动脉内膜中层增厚、左心室肥厚、微量白蛋白尿、视网膜病变等靶器官损害的发生率也明显增加。


流行病学调查证实,RH患者经有效控制血压可使脑卒中发生率降低35%~45%,冠心病发病率降低20%~25%,心衰发生率降低50%。RH患者血压达标是心血管疾病防治的基础。


RH的诊断和评估


1. 诊断方法


血压测量是主要诊断手段,常用的测量方法有三种,分别为诊室血压测量、家庭自测血压和24小时动脉血压监测。


刚刚发布的2018年ESH/ESC高血压指南指出,动态血压监测是诊断RH的金标准,可以区分单纯夜间高血压、持续性高血压和白大衣高血压。相比于家庭自测血压,动态血压监测有着更多的优势,尤其是评估杓型状态。


2. 诊断步骤


诊断RH,应排除假性RH,如:


➤降压药物使用不当:降压药物的剂量不足及不恰当联用是假性RH最主要的原因

➤降压药物依从性差:种类单一、强化剂量不足、服药时间短

➤白大衣高血压:据报道,37.5%的RH存在白大衣效应

➤血压测量技术问题:如袖带太紧,测出血压偏高

➤生活因素:肥胖、高盐摄入、饮酒


图1  RH诊断步骤


RH的治疗进展


1. 药物治疗原则


(1)避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量


对血压有影响的药物包括:非甾体抗炎药、COX-2抑制剂等非麻醉性镇痛剂、拟交感活性药(如滴鼻剂、减肥药)、兴奋剂、口服避孕药、三环类抗抑郁药、环孢素A、促红细胞生成素、中药(如麻黄、甘草)等。


(2)正确使用利尿剂


利尿剂是在所有降压药物中控制顽固性高血压最有效的药物,纠正容量负荷是成功治疗RH的关键措施之一。


图2  正确使用利尿剂


(3)合理联合用药(需要联合≥3种不同机制降压药物)


2016年FSH/FSC《RH管理专家共识声明》指出,除噻嗪类利尿剂外,三联降压药还需包括RAS阻滞剂(ARB或ACEI)以及钙离子通道阻滞剂(CCB)。其他药物类型仅在出现上述药物副作用或有相关适应证时使用。


2013年ESC/ESH推荐三联疗法用药可以从以下四类降压药中选择:噻嗪类利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂及CCB。


目前尚未有随机试验评估不同降压药是否能够组成RH的三联疗法。


三联疗法大多为经验用药,是基于临床实际情况及不同降压药物的作用机制来选定。


图3  指南优选联合方案


(4)尽量使用长效制剂,以有效控制夜间血压、晨峰血压及清晨高血压,提供24小时持续降压效果。


(5)遵循个体化原则


根据患者具体情况和耐受性,选择合适患者的降压药物。


具体药物选择:


➤高肾素及高交感活性——选用ACEI/ARB+β受体阻滞剂

➤容量增高(高盐饮食、老年北方人群)——选用CCB+利尿剂,对于盐摄入量大的患者,在强调限盐的同时,适当增加噻嗪类利尿剂的用量

➤ eGFR≤30 ml/(min·1.73m²)——选用襻利尿剂;非透析肾功能不全,应增加CCB剂量

➤肥胖患者——增加ACEI/ARB剂量

➤收缩压升高的老年患者——增加CCB剂量


2. 药物治疗进展


(1)螺内酯


2015年ESC年会上Bryan Williams教授报告了PATHWAY-2研究,结果显示,螺内酯组近3/4的患者血压得到明显改善,60%的患者应用螺内酯降压效果最好。他建议,螺内酯应作为RH患者的首选。


(2)单片固定复方制剂(SPC)


2018年ESH/ESC高血压指南建议,起始治疗即可使用SPC。


图4  2018 ESH/ESC指南推荐的药物治疗策略


(3)利尿剂


2018年ESH/ESC高血压指南建议,在现有治疗方案中加用低剂量螺内酯;如果对螺内酯不耐受,可加用其他利尿剂,如依普利酮、阿米洛利、高剂量噻嗪类利尿剂或襻利尿剂;或加用比索洛尔或多沙唑嗪。(I类推荐)


(4)新药开发——达卢生坦


内皮素系统在高血压的病理生理中起着重要作用,内皮素受体(ETR)A拮抗剂(达卢生坦)是治疗顽固性高血压的亮点。达卢生坦对A型ETR具有高选择性、口服有效且作用时间长,因此可用于长期降压治疗。


达卢生坦的降压效果具有剂量依赖性,每日剂量在300 mg以内有较好的耐受性。主要不良反应有外周水肿、头痛等。


3. 治疗模式的转变


情绪和精神因素在RH中的地位不容忽视。在RH药物干预时应注意患者是否存在精神压力引起的血压过度反应,这也是干预RH首先要解决的问题,一旦发现,应双管齐下。


4. 有创介入治疗


(1)肾动脉交感神经射频消融术(RND)


RND是指通过插入肾动脉的射频导管释放能量,通过肾动脉的内、中膜,选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维,从而达到降低肾交感神经活性的目的。

(2)植入压力感受器调节装置


优点是激活患者自身的血压调节系统来降低血压,与降压药物有互补作用;通过程控装置来改变输出电压的水平,来个体化调节降压过程及降压幅度。


这种新技术是降压领域中的一场革命,为顽固性高血压患者提供了一种新的治疗选择,但需大规模试验明确其安全性和有效性。


(3)器械治疗的评价


器械治疗只在完全药物依从性不能控制血压时才考虑使用。器械治疗只适合在那些承担临床试验、熟练操作相关技术的医学中心使用。对于那些不能耐受联合药物治疗,或者无法依从药物治疗的患者,可考虑使用那些随机对照试验中证明疗效和安全性均可的器械治疗。


小结

➤RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象,明确的诊断和有效的治疗至关重要

➤药物治疗仍是RH的基石

➤合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是RH患者控制血压的关键

➤对药物控制无效的RH患者,介入性RND可能是一种有效的治疗方法,但应严格选择适应证

➤RH的治疗是一项严峻的挑战,未来的防控仍任重而道远



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