左心耳封堵术与卒中:不得不说的那些事
2018-08-10   医脉通神经科

导读

最近在科里经常听到左心耳封堵术,作为神内医师,感觉不了解一些是不行了。笔者查阅了一些文献并进行了整理,一起来看看左心耳封堵术的前世今生吧。


房颤是心源性卒中最常见的病因,针对房颤患者,根据CHA2DS2-VASC评分及HAS-BLED评分给予长程规律的抗凝治疗是目前预防卒中事件的规范化治疗。但是抗凝治疗同时伴随高出血风险,药物管控非常麻烦,抗凝治疗也是急性脑梗死溶栓的禁忌症,这些客观存在的不足之处让研究者开始探索新的道路[1]


而既往研究显示,对于非瓣膜性房颤患者,超过90%的左房血栓来源于左心耳,机械性封堵左心耳可阻止血栓形成,进而预防心源性卒中。自此左心耳封堵术(occlusion of the left atrial appendage ,LAAO)诞生了。


LAAO的发展历程


PRORECT AF研究[2,3]是第一个关于LAAO的随机对照研究,评价Watchman装置与口服华法林抗凝间的差异。研究最终入组707例CHADS评分≥1分的房颤患者,随机分为华法林组及封堵组,平均随访3.7年,主要终点事件包括卒中、全身栓塞、心血管性死亡。结果显示,与应用华法林相比,封堵组最终达到非劣性终点,但在安全性方面,封堵组有更高围手术期并发症,包括空气栓塞及心包积液。


2016年发表了PREVAIL研究[4]。这一研究共入组407例房颤患者,最终发现,入组1w后封堵术对于卒中的预防作用不劣于应用华法林抗凝,而且该研究中手术的安全性较PRORECT AF研究有所提高。与PRORECT AF研究不同之处在于,PREVAIL研究入组患者卒中风险更高(CHADS评分≥2分),研究中多数患者年龄在75岁以上,且合并糖尿病及既往卒中病史。


2017年发表了PRORECT AF及PREVAIL研究的5年随访结果[5],两研究的meta分析显示,LAAO对于房颤患者的卒中预防与华法林相似,但在致死性或致残性卒中、心血管事件风险、全因死亡率、出血性卒中等方面,LAAO风险更低。


综合以上3项研究结果,LAAO对卒中的预防不劣于华法林,但术中及术后并发症仍需注意。整体而言,LAAO可以作为华法林的替代方案,对于存在抗凝禁忌症不能长期坚持服药的房颤患者而言,LAAO可选,但对于依从性很好的患者而言,同样效果下,还要承担手术风险,为什么做手术呢?


LAAO的远期花费可能更少


2018年一篇发表在STROKE上的研究对比了LAAO与抗凝药物的成本效益[6],这一研究是基于美国医保的基础上所做的,但结果也可参考。该研究采用马尔可夫模型(Markov model)分析用WATCHMAN装置行LAAO与华法林及NOACs(达比加群,阿派沙班,利伐沙班)的社会经济学效益。


结果显示,在美国,LAAO的花费大概等于5年达比加群或6年华法林及阿派沙班的开销,10年以后,LAAO具有更高生活质量调整后的生存时间(Quality-adjusted life years)以及更低花费。所以,虽然前期LAAO看起来更贵,但10年以后,LAAO就显得花的更少了。


心脏手术过程中行LAAO


2018年发表在JAMA上的一篇研究显示,在做心脏手术过程中,同时做完LAAO可减少随后的卒中风险及全因死亡率[7]。该研究分析75000例冠脉搭桥或瓣膜置换术患者,选择其中8590例患者行1:1配对分析(4295例术中行LAAO,4295例未做),最终分析显示,LAAO患者卒中风险及死亡率下降。


该研究的主要研究人员表示,美国每年要做超过30万例心脏搭桥或瓣膜置换术,术中顺便做了LAA封堵,对卒中的预防还是有极大作用的。


但这一研究结果还是有bug的[8]


首先,术中做LAAO也会增加术后房颤风险,房颤相关的门诊及住院率增加,这可能与左心耳的特殊功能相关。其次,分层分析后发现,相比于既往无房颤病史患者而言,有房颤病史患者术中LAA封堵获益更高。对于既往无房颤的患者而言,术中LAA封堵基本没有减少卒中及死亡风险。


此外,对于长期口服抗凝剂的患者而言,LAAO与卒中间的相关性并不明确,这一结果说明,可能抗凝药已经预防了大部分的卒中事件,额外再行LAAO对卒中预防能做的已经很少了。对于特定患者选择性加做LAAO是否有更多获益,仍需大型RCT研究进一步验证。


那么,左心耳封堵术是如何进行的呢?下面的这个小视频很好的给大家展示了左心耳封堵术的过程。



视频来自“哈特瑞姆心脏科普”公众号;视频内动画来自波士顿科学官网


总结


关于LAAO的研究多是与华法林相比,目前尚无与NOACs比较的研究。2015年中国房颤指南中[9],关于LAAO的推荐为IIa类:对于CHA2DS2-VASC评分≥2分的非瓣膜房颤患者,如具下列情况之一:1)不适合长期规范抗凝治疗;2)长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;3)HAS-BLED评分≥3分;可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B)。临床上,神内医师推荐房颤患者行LAAO仍需严格把握适应证。


参考文献:

[1] Blackshear, J. L. & Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of thoracic surgery 61, 755-759, doi:10.1016/0003-4975(95)00887-x (1996).

[2] Holmes, D. R. et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet (London, England) 374, 534-542, doi:10.1016/s0140-6736(09)61343-x (2009).

[3] Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P. & Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 123, 417-424, doi:10.1161/circulationaha.110.976449 (2011).

[4] Belgaid, D. R., Khan, Z., Zaidi, M. & Hobbs, A. Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: The PREVAIL trial. International journal of cardiology 219, 177-179, doi:10.1016/j.ijcard.2016.06.041 (2016).

[5] Reddy, V. Y. et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. Journal of the American College of Cardiology 70, 2964-2975, doi:10.1016/j.jacc.2017.10.021 (2017).

[6] Reddy, V. Y. et al. Cost-Effectiveness of Left Atrial Appendage Closure With the WATCHMAN Device Compared With Warfarin or Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Secondary Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation. Stroke 49, 1464-1470, doi:10.1161/strokeaha.117.018825 (2018).

[7] Yao, X. et al. Association of Surgical Left Atrial Appendage Occlusion With Subsequent Stroke and Mortality Among Patients Undergoing Cardiac Surgery. Jama 319, 2116-2126, doi:10.1001/jama.2018.6024 (2018).

[8] Is LLA Closure Linked to Reduced Stroke? Medscape.July 7,2018.

[9] 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2015版).中华心律失常杂志.2015,19(5).


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