弄假成真:预激掩盖了什么?
2018-08-10   医脉通心内频道

预激综合征,是由于心房和心室之间多出一条通路,其传导速度相比经房室结下传的正常激动还要快,因而使得心室提前激动,造成了PR间期缩短,QRS起始δ波和继发性ST-T改变这一系列典型的心电图改变。预激综合征的存在,心室的提前激动,同时影响到了心脏的除极和复极,会对本身心电图的特征产生一定程度的影响,甚至掩盖某些疾病的表现。


作者:何金山

单位:北京大学人民医院


图1 预激综合征,好比心房和心室之间多了一条高速公路,其传导速度比正常的房室结传导路径还要快,造成心室的提前激动


图2 预激综合征时,典型的PR间期缩短,QRS波增宽,起始部δ(delta)波,伴继发性ST-T改变的心电图变化


一元论可以解释全部的心电图异常吗?


下面的心电图来自于一位61岁的老年男性。患者既往有高血压、糖尿病、高脂血症病史,吸烟20年,因反复发作性心悸30余年就诊,心悸表现为典型的突发突止,每次持续10~30分钟,偶尔憋气后可缓解。无胸闷、胸痛,无黑曚及意识丧失。


图3 患者窦律时心电图,可见显性预激


心电图为窦性心律,可见显性预激,但我们注意到,其II、III、aVF导联为QS型。如果不是预激的存在,我们肯定会诊断为陈旧性下壁心肌梗死。但由于预激综合征时心室提前激动,心脏除极发生改变,若旁路的插入点刚好位于下壁,而后除极远离下壁,可以产生这样的心电图改变。预激综合征存在时,我们更倾向于用一元论去解释全部的心电图异常。


患者反复发作性心悸,突发突止,符合室上速的特点,结合患者心电图显性预激,其心动过速的可能机制为顺向型房室折返性心动过速,或逆向型房室折返性心动过速。无论是哪一种,旁路均是“异常的存在”,去除了旁路,没有形成折返环的条件,心动过速也就不再发作。


消融后,Q波仍然在,怎么回事?


结合心电图对旁路进行定位:V1导联δ波正向,V2导联移行,为左侧旁路,下壁导联δ波负向,aVL导联δ波正向,总体定位旁路在左后间隔。电生理检查过程中,心房和心室刺激均能诱发窄QRS波心动过速,证实为顺向型房室折返性心动过速。窦律下,在左后间隔A、V融合的靶点进行消融,δ波消失,反复重复之前的诱发条件,心动过速均不能诱发,恢复了“正常”的心电图(图4)。


图4 射频消融后,预激消失,显露了一度房室传导阻滞,III、aVF导联仍为Q波


射频消融后,患者预激消失,房室之间变为沿着房室结“普通公路”的传导,轻度延长。但我们注意到,其III导联和aVF导联仍为Q波。正常情况下,左后间隔旁路消融后,其QRS波形态变化应该是这个样子(图5、图6),下壁导联负向为主的QRS波会恢复为直立。而该患者,在去除预激因素的影响后,III、aVF导联仍表现为QS型,很可能是异常的存在!


图5 正常情况下,左后间隔旁路消融前


图6 正常情况下,左后间隔旁路消融后


同时我们知道,预激存在时,下壁导联的T波由于继发性复极改变表现为直立的T波,在预激去除后,心脏仍然会保持“异常”的T波改变,我们叫做T波记忆。在存在T波记忆的情况下,下壁导联的T波还是低平的(图4),可想而知,其本身的T波很可能是倒置的。QRS波主波和T波同向倒置,是否提示心肌缺血的存在呢?


患者虽然没有明确的胸痛、尤其是长达20~30分钟的胸痛病史,但存在多个冠心病的危险因素,且有糖尿病,不能除外“无症状性心肌梗死”。综上,陈旧性下壁心肌梗死不能除外,不能完全用预激综合征解释全部的心电图异常。


为患者安排了心脏超声和心肌核素的检查,证实存在下壁节段性室壁运动异常,心肌核素显示下壁固定性灌注缺损,未见周围心肌存在缺血征象,未进一步行冠脉造影及PCI检查,予长期口服药物进行冠心病二级预防。


临床启示


心肌梗死不一定均有典型症状,尤其是老年糖尿病患者;心肌梗死的心电图改变不一定只被左束支掩盖,预激综合征也可能。


动态地观察心电图的变化,把心电图和临床结合起来,为不能解释的心电图现象探寻其他可能,常常会有预料之外的收获!


参考文献:

[1] Cheng TO: Pseudoinfarctions. Circulation, 2001; 103(12): e69.

[2] Bolognesi M: Intermittent delta waves mimics inferior myocardial infarction in young athlete. Cardiovasc Disord Med, 2016; 2(1): 1-2.

[3] Smolders L, Majidi M, Krucoff MW et al: Preexcitation and myocardial infarction: Conditions with confusing electrocardiographic manifestations. J Electrocardiol, 2008; 41(6): 679-682.


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