【必杀技】V1~V3导联ST段抬高就是前壁心梗吗?
2018-08-10   心在线
【栏目简介】


《必杀技》是"心在线"与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏,隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利,能从细微之处洞察临床事件本质,并教给您临床诊断的必杀技能。


【本期导读】


急性前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)因死亡率高、预后差、心力衰竭发生率高等因素,属于危重型STEMI。以往认为V1~V3导联ST段抬高的罪犯血管多为左前降支,梗死部位多在左心室前壁,但是本期我们通过结合2018年发表在《Journal of Electrocardiology》以及《Circulation》的两篇病例报告,展示一种不同寻常的V1~V3导联的ST段抬高。


一、病史简介


Case 1


患者男性, 60岁,主因"突发胸痛2小时"就诊于急诊科,既往否认慢性病史,心电图提示快速心房颤动,V1~V4导联ST段抬高,无下壁导联ST段抬高及病理性Q波。

图1. 入院心电图示快速心房颤动,V1~V4导联ST段抬高(红色箭头所示)。


结合心电图表现,考虑罪犯血管可能为前降支近段,于导管室行冠脉造影检查,出乎意料的是,患者前降支血流良好,未见明显狭窄,但右冠近段完全闭塞。拟针对右冠行介入治疗,但患者血流动力学不稳定,未给予支架治疗,患者安返病房。

图2. A:患者急诊冠脉造影示前降支血流通畅未见狭窄,为回旋支优势血管(红色箭头所示);B:右冠近段完全闭塞(黄色箭头所示)。


入院第五天后,患者血流动力学稳定,拟对患者行心脏核磁检查。心脏核磁显示右室前壁及侧壁运动异常,在钆剂延迟增强核磁成像中有水肿和延迟强化。

图3. A~B:四腔心及短轴可见右室前壁及外侧游离壁运动障碍(绿色箭头所示); C:T2增强扫描可见右室心肌水肿(黄色箭头所示);D:钆剂延迟增强可见右室对比剂保留(红色箭头所示)。


Case 2


患者男性,58岁,主因"胸骨后疼痛3小时,突发意识不清"就诊于急诊科,心电图提示心室颤动,经4次电除颤后恢复自主心律,复苏后患者心电图提示V1、V2、III、aVF导联ST段抬高,I、aVL导联ST段压低。

图4. 患者复苏后心电图。


随即行冠脉造影检查,结果却出乎预料。造影示右冠近段完全闭塞,前降支及回旋支未见明显狭窄,患者为非右冠优势型,经球囊扩张后右冠开通。

图5. 患者冠脉造影检查结果。A:患者右冠近段完全闭塞;B:右冠经球囊扩张术后,右冠血流开通。


心脏核磁显示右室梗死伴扩大,左室未见扩大及其他改变。

图6. A:心脏MRI提示右室扩大(白色箭头处);B:延迟钆增强核磁可以看出右室广泛对比剂保留(箭头所指),右室梗死,在左心室中未见病理性钆延迟强化。


7天后患者复查心电图,提示V1~V4导联T波倒置,I、aVL、III、aVF导联ST段未见抬高。

图7. 患者7天后心电图。


二、病例分析


病例2中患者因胸痛突发室颤而至急诊室,复苏后心电图V1、V2导联ST段抬高,提示缺血位于前降支支配区域,病变位置大约在前降支近段。但是若闭塞处位于前降支近段,则下壁导联(II、III、aVF)ST段呈镜像性压低。而本例心电图提示下壁导联ST段抬高,只有当前壁心肌梗死,前降支远段闭塞时,下壁导联才会抬高(前提是前降支足够长,包绕心尖处),因此心电图表现与罪犯血管不一致,前壁导联(V1、V2导联)ST段抬高也许并非缺血所致。


同时,患者心电图V1V2导联ST段抬高呈I型Brugada波表现,但包括缺血在内的很多情况,也会出现Brugada拟表型心电图改变,因此,在诊断Brugada综合征之前,排除其他原因导致的Brugada拟表型更为重要。故考虑患者ST段抬高呈Brugada拟表型心电图改变,也是由于右室心梗所致,心脏MRI也证实如此。


病例1中同样为V1~V4导联ST段抬高,相应下壁导联未见ST段镜像性压低,与前降支近段闭塞心电图表现不一致,考虑患者V1~V4导联ST段抬高原因为右室心肌缺血向量朝向V1~V4导联所致。


三、讨论


临床中前壁STEMI在何种情况下考虑为右室心肌梗死呢?在2010年《Journal of Electrocardiology》中,Becker S.N. Alzand 对7例右冠闭塞、右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高与6例前降支近段闭塞的前壁STEMI的病例进行对比观察,发现以下几点可用于二者鉴别:


1.ST段呈穹隆样(dome-like)抬高


Becker发现7例右冠闭塞的前壁ST段抬高均为穹隆样抬高,而前降支近段闭塞胸导联很难见到穹隆样ST段抬高。


2.V1导联ST段抬高


所有右冠闭塞的前壁心肌梗死,V1导联均有ST段抬高,而前降支病变(中远段)时V1导联未必全部出现ST段抬高。


3.V6导联ST段


在急性右室梗死时,胸前导联ST段最大的投影向量往往在V1V2导联(图8A红色箭头大于蓝色箭头),然而在前降支闭塞的前壁STEMI,胸前导联ST段向量指向缺血向量,故胸前导联最大向量应在V3~V6之间(图8B蓝色箭头)。因此,右冠闭塞的急性前壁ST段抬高中V6导联一般不会抬高,而在前降支闭塞的前壁STEMI中V6导联可抬高。

图8. A:右室梗死时水平向量方向;B:前降支闭塞时水平向量方向。


4.ST段的额面向量


当前降支近段闭塞时,心电图多表现为胸前导联ST段抬高,同时伴有下壁导联ST段镜像性压低;在前降支远段闭塞时,下壁导联ST段会抬高(前提仍为前降支足够长,长到包绕心尖部),且STII>STIII。但在右室梗死心电图表现为前壁STEMI的患者中,下壁导联ST段多不抬高,若出现ST段抬高,也与前降支远段闭塞下壁ST段抬高情况不匹配。


5.ST段的水平向量


前降支闭塞的胸前导联抬高多超过V3导联,而右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高患者,胸前导联ST段抬高多不超过V3导联,且V1导联多抬高。


6.右胸导联


加做右胸导联(V3R~V5R)有助于诊断右室梗死。


7.胸前导联QRS波初始向量


右室梗死不会影响室间隔,因此不会影响QRS波初始向量,在前降支近段闭塞的前壁STEMI中,QRS波的R波丢失,起始多为QS型,而右室梗死的前壁STEMI中,V1~V4胸前导联起始多为R波或不呈QS型。


四、总结


心电图是诊断心肌梗死的第一手资料,在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通血管前,通过心电图表现推测罪犯血管尤为重要。


急性前壁ST段抬高型心肌梗死最易出现泵衰竭,故在心梗时可行利尿(降低左室前负荷)及扩血管治疗(降低左室后负荷),但右室梗死则应补液治疗(增加右室前负荷),禁止使用硝酸甘油等扩血管药物。二者在药物治疗上截然相反,若笼统的认为V1~V3导联ST段抬高就是急性前壁心肌梗死,忽略了右室心梗的情况,在错过急诊PCI时间窗后至行挽救性PCI之前这段时间内,若不予积极补液治疗,则会贻误病情。


本文撰述了两例右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高的情况,以此类推,在肺栓塞时右室负荷增大,同样也会出现胸前导联的ST段抬高,甚至出现Brugada拟表型。因此,同样也说明V1~V4导联ST段抬高不等于前壁心肌梗死。所以,在错综复杂的临床实践中,需要一颗慧眼去伪存真。


参考文献:

1. Belén Arroyo Rivera, Álvaro Aceña, Pepa Sánchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment-Elevation in V1 and V2: Differential Diagnosis[J]. Circulation, 2018, 137(16):1742-1744.


2. Birnbaum Y. Combined anterior and inferior ST-segment elevation. Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion.[J]. Journal of Electrocardiology, 2011, 44(3):383-388.


专家简介

王浩,现任职于王府中西医结合医院心血管内科,住院医师,主持昌平区卫计委青年课题一项,参与编写学术专著1部,发表核心论文3篇,在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇,分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》,《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。


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