肾病到了这个阶段,降肌酐原来并不重要?正确的治疗方向是......
2018-08-10   肾上线

一个40岁的女性,患2型糖尿病10多年。4年前她发现自己有少量尿蛋白,当时血肌酐97umol/l,没有重视。她的尿蛋白逐渐加重,现在蛋白尿定量已经进展到2.8g/天,血肌酐262umol/l,估算肾小球滤过25ml/min/1.73m2。肾脏B超显示双肾萎缩;血压155/90mmHg;糖化血红蛋白7.6。


面对这样的情况,她该怎么办?到处寻医问药,找“灵丹妙药”降肌酐、治愈肾病吗?


今天请解新芳博士给我们讲讲慢性肾脏病的管理!解医生毕业于北京大学医学院,曾以第一作者身份在全球顶级医学杂志《柳叶刀》发表过学术论文。




慢性肾衰竭

治疗目标不是降肌酐


慢性肾脏病的特点是肾功能不断下降,肾小球滤过率越来越低。到了慢性肾衰竭阶段(肾脏功能严重减退),治疗目的不再是降低血肌酐,降低表面肌酐数值没有意义。


其实不只是肾病患者,普通人到了40岁左右,肾功能也逐年下降,每年肾小球滤过率下降约1ml/min/1.73m2。只是肾病患者比普通人要早得多、快多。


就好比普通人和肾病患者都要走“肾功能下降”这条下坡路,路的终点是终末期肾衰竭,也就是尿毒症。正常人走得速度非常慢,走一辈子也不会到达终点,但肾病患者不一样,蛋白尿、高血糖、高血压等问题像一个个加速器,推动患者很快走到了路的尽头。



肾小球滤过率大于90ml/min/1.73m2,表示肾功能处在第1阶段(慢性肾病1期);60~89为第2阶段(慢性肾病2期);30~59为第3阶段(慢性肾病3期);15~29为第四阶段(慢性肾病4期),小于15为第5阶段(慢性肾病5期)。注意:普通人没有肾损伤证据的情况下,估算肾小球滤过率大于60均属于正常,不在肾脏病的分期内。


医学上,根据估算肾小球滤过率,把这段下坡路标记了5个“路标”,即肾功能5个分期。肾小球滤过率越低代表肾功能越差,肾小球滤过率可以通过抽血检查进行估算。


某终末期肾衰竭患者的生化单

肾功能标注在红框内


文章开头这位患者估算肾小球滤过率26(不存在急性可逆转的因素),肾功能已经慢慢走到了第4个阶段,接近终点。到了这个阶段,再使劲找“灵丹妙药”降血肌酐值没有意义,有些药确实能暂时降低血肌酐,似乎提高了肾小球滤过率,但只是表面功夫而已,改变不了肾功能已经严重受损的事实。


慢性肾衰竭患者肾功能不可逆转,且持续恶化。这个阶段最重要的目标是治疗肾病各种并发症,以及减慢肾病恶化速度,并为今后透析做准备。


虽然很多肾友到了肾病4阶段、5阶段如此严重的时期才开始重视肾病,常常以为吃药把血肌酐降低就算肾病治好了,但很可惜,到头来只能不断受骗失望而归。


一条路的方向最重要,不断在不可能实现的错误方向上尝试,走得越远迷失越深。


选哪边?



慢性肾衰竭患者

正确的治疗方向在哪里?


以文章开头的这位患者病情举例,下一步她的病情管理方向是:


生活方面的管理


1)戒烟:烟草会进一步加速肾脏损伤,并且损害心血管。戒烟可辅助延缓进入透析时间。


2)饮食:盐小于6g/天(约一啤酒瓶盖盐)。优质低蛋白,蛋白质0.6~0.8g/公斤/天→该如何理解优质低蛋白饮食?


3)运动:可承受的范围内,进行中等强度运动(如散步、慢跑、骑车、游泳),每天30~60分钟,每周4~7天。


病情及药物方面的管理


血压:目前该患者血压控制不佳,需要调整降压药方案,使目标血压达到130/80mmHg。一种降压药不能达标的情况下可联合多种降压药。如ACEI或者ARB(如贝那普利)、钙离子通道阻滞剂(如硝苯地平)等药物联合使用→慢性肾脏病的降血压全攻略!肾内主任笔记。


虽然不能阻止透析的到来,但血压达标能尽可能延缓这个时间,且对心血管保护意义重大。


蛋白尿:在医生指导下,中晚期肾病,基础血钾正常,没有ACEI或ARB类药物禁忌症如双肾动脉狭窄等,依然可以尝试使用ACEI或ARB类药物降低尿蛋白,延缓肾病恶化,但需要密切监测血钾、肾功能。


血糖:糖尿病患者血糖控制目标是糖化血红蛋白小于7%,该患者血糖尚未达标,调整降糖方案。


贫血:中晚期肾病患者常有贫血,不仅影响生活质量(疲惫无力),也会加重心血管疾病。可以使用铁剂,使血红蛋白达到110~120g/l。因为促红细胞生成素可能增加心血管疾病风险,需要谨慎评估,如果使用促红细胞生成素,血红蛋白不宜超过100~120g/l。


酸中毒和电解质紊乱:比如慢性肾病4期的患者常发生酸中毒,碳酸氢根浓度低于20mmol/l,可使用小苏打(碳酸氢钠)治疗。口服碳酸氢钠可能有助延缓肾病进展。


矿物质和骨代谢紊乱:慢性肾脏病4期的患者常发生矿物质和骨代谢紊乱。比如磷酸盐因为肾脏排泄障碍,导致血磷升高;而维生素D转化为活性维生素D能力减弱,血钙偏低。高磷、低钙又会刺激甲状旁腺激素分泌,导致甲状旁腺亢进。


因此,该患者可能需要磷结合剂,以及补充活性维生素D等其他治疗。


透析前的准备


作为一个肾内科医生,看过太多肾友血的教训。许多肾衰竭患者治疗之初不愿意接受现实,到处寻求治愈肾衰竭的秘方,把本来救命的钱全赔上。


没有人愿意透析,但当自己的肾脏功能即将走向终点,我们还可以用透析或者肾移植来替代它工作。提前了解血液透析前的准备,比如保护上肢的血管,安排造瘘等。

如果透析不可避免,那么这件事肾友必须提前准备;

如果透析不可避免,何时准备造瘘?


很多患者通过透析治疗可以多活二三十年甚至更长的时间。今年,已经透析了43年的马赫什申请了吉尼斯世界纪录,和家人一起举办了庆祝活动,并且这个记录持续在刷新中。




肾病越早重视越好


从刚刚的分析中我们可以看到,到了慢性肾病4期、5期,肾脏不堪重负,肾友从无症状发展到各种并发症逐渐出现,要治疗的方面多得多,不像早期慢性肾病患者,可能仅仅定期监测、降低尿蛋白、血压等就可以搞定。


目前,在肾病领域很多实验研究都有突破性进展,但离治愈慢性肾病、逆转终末期肾衰竭还有很远的距离。


因此,有高血压、糖尿病、滥用药物、家族肾病史等高危肾病人群,要加强早期肾病筛查,定期查尿常规和肾功能。对于已有肾病的肾友,不要认为肾病不痛不痒就可以不管它,趁着肾功能还比较好,离“终点”还很远的情况,长期控制好蛋白尿等“加速器”。留给医生余地越多管理效果越好!


祝愿大家都能及早保护好自己的肾!


参考文献:

Stage IV Chronic Kidney Disease.the New England Journal of Medicine





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