严重急性低氧性呼衰的处理要点
2018-08-10   救在身边

本文整理自严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识组. 严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识. 中华急诊医学杂志.2018, 27(8): 844-849.通讯作者:刘志,陈玉国,吕传柱,李春盛


严重急性低氧性呼吸衰竭患者应该在机械通气后关注和预防呼吸机相关性肺损伤,滴定最佳 PEEP,适时采取肺复张改善氧合,根据病情进行液体管理和应用血管活性药物,必要时采取俯卧位通气,体外膜肺氧合等改善顽固性缺氧。


1.预防呼吸机相关性肺损伤,实施肺保护性通气策略


对于严重急性低氧性呼吸衰竭患者应遵循肺保护性通气的原则进行有创机械通气,可采用容量控制通气(VCV)或压力控制通气(PCV), 限制潮气量(VT)和气道平台压力(Pplat)。 由于患者的肺部病变重且不均一,尤其对于ARDS患者的“婴儿肺”,应限定VT为4-8 mL/kg(PBW),对于胸壁顺应性正常的患者Pplat不应超过30cmH2O。除了存在颅内高压和血流动力学不稳定等情况的患者外,大多数患者能耐受一定程度的高碳酸血症,即允许性高碳酸血症(PHC),但是应该保持 PaCO2 ≤ 65 mmHg 和 pH ≥ 7.20。降低VT后为维持分钟通气量可逐渐增加呼吸频率(20-30 次 /min),最大可调至35次/min,但仍需警惕出现严重的高碳酸血症 。


由于 ARDS 患者肺部病变的不均一性,通常需要限制跨肺压力 <20 cmH2O。对于胸壁顺应性显著降低的患者(如肥胖,腹压增加,胸壁畸形等)Pplat>30 cmH2O可能也是安全的,较高的跨肺压力是可接受的。呼吸驱动压(∆P)是指Pplat和PEEP之间的差值。当∆P大于15cmH2O 时,ARDS 患者死亡的相对危险度增加。


最近提出了“患者自身肺损伤(patient self-inflictedmlung injury,P-SILI)”的概念 ,高呼吸驱动的自主呼吸患者由于潮气量较大,会存在潜在有害的高跨肺压力,其诱发的摆动呼吸能导致肺内气体异常分布,机械通气时可发生肺过度膨胀。对于中、重度 ARDS患者,可采取镇静和神经肌肉阻滞等措施,消除自主呼吸的不利影响。


推荐意见:按照肺保护性通气策略设置有创机械通气时参数 :VT4-8 mL/kg(PBW),Pplat ≤ 30 cmH2O ;呼吸频率 20-30 次 /min,PaCO2 ≤ 65 mmHg、pH ≥ 7.20。


2.滴定最佳呼气末正压(PEEP)


尽管没有高 PEEP 可以降低病死率的依据,但几乎所有的研究都发现较高的 PEEP 有更好的改善氧合作用 。Briel 等发现中、重度 ARDS 患者,高 PEEP 组和低 PEEP组的住院期间病死率分别为34%和39% ;轻度 ARDS 患者,高PEEP 组住院期间病死率为 27%,低PEEP组为 19%。另一项研究发现高 PEEP 降低了 PaO2/FiO2 为 100-150 mmHg 的患者住院病死率,提示高 PEEP 对于重症 ARDS 患者的益处较大 ;轻度 ARDS 患者(PaO2/FiO2>200 mmHg)并没有从较高的 PEEP中获益,甚至是有害的。研究结果表明中、重度 ARDS 应给予较高的 PEEP 而不是较低的 PEEP。临床上确定患者最佳PEEP 的方案较多(见表 2),但是Chiumello 等 [15] 发现依据 PEEP-FiO2 表确定 PEEP 的方法,是唯一简便快捷的方法,并且能对 ARDS 患者进行有效的分层。



PEEP 对难治性低氧血症患者的益处取决于具有可复张性肺泡的数量 .Gattinoni 等提出无论肺泡可复张潜力高与低,给予患者相同水平的初始 PEEP 后,基于PEEP-FiO2 表的 PEEP 选择方法是唯一可以初步判别 ARDS 患者肺复张效果的方法。不管有无专业知识和技术,都可以使用 PEEP-FiO2 表(表 3)来确定 ARDS 患者的相对最佳PEEP。表 2 中所列的其他确定最佳 PEEP 的方法,可在有条件的医院或者科室开展。


最佳 PEEP 的选择应该考虑肺复张与过度膨胀之间的平衡。Goligher 等 报道,如果 PaO2/FiO2 随着 PEEP 的增加而增加,提示肺泡复张 ;如果 PaO2/FiO2 随着 PEEP 的增加而降低,提示肺泡过度膨胀。应该避免在调整 PEEP 后Pplat>30 cm H2O 或 ∆P>15 cmH2O。如果增加 PEEP 后 ∆P 下降,提示肺泡复张 ;而增加 PEEP 后∆ P 也增加,表明发生了肺泡过度膨胀,此时 PEEP 应降低到调整前的水平。但胸壁顺应性异常(如肥胖、腹压增高等)的患者需要依靠 PEEP 来抵消胸壁的塌陷效应,建议使用食管测压法评估跨肺压力。

临床上,每次调整 PEEP 后都需要观察一段时间,才能评估其治疗效应。Chiumello 等发现调整 PEEP 水平5 min 后氧合的变化可以初步判断治疗反应(改善或恶化),但 PEEP 的治疗效果完全体现需要 60 min 或更长的时间。



推荐意见: 参照 PEEP-FiO2 表按高 PEEP 策略设置最佳 PEEP,初始 PEEP 一般设定为 10-12 cmH2O ;在保持Pplat ≤ 30 cmH2O, ∆P 不增加,及无低血压的前提下,每次增加 2-3 cmH2O 的 PEEP,使 SpO2 达到 88%-95%,PaO2达到 55-80 mmHg。


3.适时采取肺复张(RM)改善氧合


RM 是指给予患者一个瞬时的较高的跨肺压,促进萎陷的肺泡重新复张,从而引起肺部气体质量重新分布、改善气体交换。主要包括 2 种方法 :(1)持续性肺膨胀(sustained lung inflation,SI) 法 :模 式 为 CPAP,35-50 cmH2O,持续 20-40 s ;(2)PEEP 递增法 :在恒定的 ∆P(如 15 cmH2O)或一个恒定的 VT(4-8 mL/kg,PBW)的条件下,逐步增加 PEEP。表 4 中列出了常用的 RM方法 。



研究发现 PEEP 递增法比 SI 法更有效,且无明显的不 良 血 流 动 力 学 影 响 。Suzumura 等 对 10 个 随机对照研究进行了 Meta 分析,评估肺复张对病死率影响, 发 现 PEEP 递 增 法 RM 的 风 险 比(RR)为0.84(95%CI:0.74-0.95)。另有报道认为应用 PEEP 递增法进行 RM的患者 ICU 病死率较低(RR=0.83;95%CI:0.72-0.97;P=0.02),但两者 28 d 病死率差异无统计学意义(RR=0.86;95% CI:0.74-1.01 ;P=0.06)。


一般认为病程早期 (机械通气时间 <48 h)病变呈弥漫性改变的肺外源性 ARDS、呼吸系统顺应性高(>30 mL/cmH2O)及胸壁顺应性正常的重度 ARDS 患者 RM 效果较好。对血流动力学不稳定和有气压伤风险的人群实施 RM 应慎重,ARDS 病程大于 7 d、局灶性肺部病变的呼吸衰竭患者不建议 RM。


RM 后采取依次递减的 PEEP 设定方法重新确定 PEEP(肺开放策略)。递减 PEEP 滴定法是通过设置 PEEP 20-25cmH2O,然后每 5 min 降低 2-3 cmH2O,最终 PEEP 设定在维持氧合和呼吸系统顺应性最佳的组合水平。应用于严重低氧性呼吸衰竭患者的非传统的通气模式包括高频振荡通气(HFOV)、高频扣击通气(HFPV)和气道压力释放通气(APRV)。这些模式都有可能改善气体交换功能,但是由于缺乏能够改善患者预后的高级别证据,因此并没有得到广泛的应用。


推荐意见: 对病程早期(机械通气时间 <48 h),肺部病变呈弥漫性改变的患者采取 PEEP 递增法等方法进行RM ;在肺复张后应重新滴定 PEEP ;但对于 ARDS 病程大于 7d 或者肺部局灶性病变的患者,应该避免 RM 和使用高水平PEEP。


4.根据病情进行液体管理和应用血管活性药物


结合床旁血流动力学监测结果和床旁超声(肺内B线、心室腔大小、下腔静脉变异度等)评估低氧血症是否存在非肺源性因素,根据患者容量反应性,适时采取补液、血管活性药或者限制液体、利尿、CRRT 治疗。2006 年 FACTT 临床试验表明,以中心静脉压<4mmHg 和肺动脉楔压< 8 mmHg 为治疗目标,ARDS 患者经过积极地液体限制和利尿治疗后,没有增加肺外器官功能衰竭、改善了肺功能、减少了机械通气和 ICU 入住时间,但这项试验并没有发现可以降低患者的病死率 。


推荐意见 :根据床旁血流动力学监测(PiCCO 或NICOM)以及床旁超声结果(肺内 B 线、心室腔大小、下腔静脉变异度等)等评估是否存在非肺源性因素,必要时采取补液、血管活性药或者限制液体、利尿或 CRRT 治疗。


5.神经肌肉阻滞药物


神经肌肉阻断剂(NMBA)经常被用于治疗重度 ARDS 患者。经过深度镇静后仍存在人机对抗的低氧血症患者,提倡应用 NMBA。安慰剂对照的随机对照试验已经证实 NMBA 可以改善氧合 。也有证据表明常规使用 NMBA 可改善重度 ARDS 患者预后。针对 PaO2/FiO2<150 mmHg 的 ARDS 患者的荟萃分析发现,接受持续静脉输注顺式阿屈库铵的患者有着较低的(31% vs.45% ; RR=0.71 ;95% CI:0.55-0.90)、28 d 病死率(23%vs. 34% ; RR=0.68 ;95% CI:0.51-0.92)、而且呼吸机使用时间(6.8 d vs. 5.2 d;P=0.02)、气压伤发生率(4%vs. 9.6% ; RR=0.45 ;95% CI:0.22 -0.92)。


Beitler 等报道 NMBA 可减少或防止人机不同步,保证肺保护性通气策略的顺利实施。NMBA 应用指南推荐ARDS 患 者 应 早 期(PaO2/FiO2<150 mmHg) 持 续 静 脉 输 注NMBA 治疗。Forel 等 发现 ARDS 患者随机接受了顺式阿曲库铵治疗可以降低患者支气管肺泡灌洗液(broncho alveolar lavage fluid, BALF)和血清中促炎细胞因子的水平,这表明 NMBA 可能减少呼吸机相关性气压伤。其他有关顺式阿曲库铵作用的机制可能包括减少氧耗,改善通气血流比值,预防摆动式呼吸和其直接抗炎的作用。


推荐意见:对于持续 PaO2/FiO2<100 mmHg 的患者,应考虑早期(机械通气 48 内)给予神经肌肉阻滞药物(例如顺式阿屈库铵负荷剂量后 37.5 mg/h 维持),但是应用时间不宜超过 48 h。


6.俯卧位通气(PPV)


对 ARDS 患进行 PPV 的生理学效应(见表 5)已经明确。在一项多中心 RCT 研究中,Guerin 等报道 PPV 对重度 ARDS(PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg,FiO2 ≥ 0.6,PEEP ≥ 5cmH2O)的患者是有益的,PPV 能显著的降低病死率(绝对风险减少 16%,相对风险减少 51%, n=6)。



RM 后进行 PPV,可以提高 PaO2,降低 PaCO2 和 Pplat,这有利于肺循环和改善右心功能不全。荟萃分析结果推荐严重缺氧的患者使用 PPV。Beitler 等发现在进行小潮气量通气时,PPV 可显著降低 ARDS 的病死率。Sud 等 也认为对于接受肺保护性机械通气的 ARDS 患者,PPV 可以改善生存率。循证临床实践指南建议严重低氧性呼吸衰竭患者每天 PPV 的时间超过 12 h。


实施 PPV 的基本要点如表 6 所示。PPV 的潜在并发症包括气管导管阻塞、移位;身体着力的相应部位(如面部、胸部和膝盖)形成压迫性溃疡。PPV 绝对禁忌证是脊椎损伤、未给予监测的高颅内压。相对禁忌证包括开放的腹部外伤、妊娠晚期、严重血流动力学不稳定、不稳定骨折和已建立的血管通路阻碍了 PPV 的实行。需要指出 PPV并不是必须需要专用床位,专用床位可以减轻医护人员的工作负担,但也增加了医疗费用。



推荐意见: 重度 ARDS 患者无禁忌证时应给予 PPV,当 PaO2/FiO2>100 mmHg 时,可尝试每天间断停止 PPV,直至完全达到停止 PPV 的指征 [ 仰卧位通气(PEEP ≤ 10cmH2O,FiO2 ≤ 0.6)时,维持 PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg 至少 。


7.体外膜肺氧合(ECMO)


ECMO,也称为体外生命支持,能够为患者提供有效的气体交换,降低患者机械通气强度,允许肺充分休息,在严重低氧性呼吸衰竭的治疗中发挥着重要作用,但其应用局限于拥有专业医护团队的医疗中心。一项多中心前瞻性研究表明,ARDS 患者转移到具有 ECMO 的医院与在基层医院进行常规治疗相比,患者临床预后得到了改善(6 个月生存率分别为 63% 和 47%),但也延长了患者的机械通气、入住 ICU 和住院时间。临床实践指南指出,在最佳机械通气策略治疗后仍存在致命的气体交换障碍并且病情可逆的患者,应考虑行 ECMO[4]。其适应证、禁忌证不良反应见表7。



由于 ECMO 治疗的风险性和复杂性,并且需要专业机构的专业团队,一般认为 ARDS 患者如果经过优化的常规治疗后无效,建议进行 vv- ECMO。应在综合分析氧合功能损害程度、对传统机械通气治疗的早期反应、死腔率和其他因素后,确定转运到 ECMO 中心或 / 和开始 ECMO 治疗。

有关 ECMO 和 PPV 联合治疗的研究较少,而且大多数是回顾性研究和临床试验。Kredel 等证明联合应用 vv-ECMO和 PPV 改善了氧合和呼吸系统顺应性,并且无任何严重不良事件发生。Kimmoun 等发现应用 vv-ECMO 治疗 7 d 后实施 PPV 能明显改善氧合,如果在单独应用 ECMO 治疗难以有效地降低 Pplat,联合应用 PPV 后其 Pplat 可明显降低。


推荐意见:顽固性低氧血症(PaO2/FiO2<80 mmHg 大于 6 h 或 <50 mmHg 大于 3 h 或 pH<7.15 的高碳酸血症),应考虑进行 ECMO ;对于未达到 ECMO 指征的患者,应重新评估及选择治疗策略,包括应用 NMBA、RM、高 PEEP 策略和 PPV 等。


8.其他


20%的重症 ARDS 患者存在卵圆孔未闭,加重患者低氧血症的程度或使其治疗复杂化。右心导管最初被用于诊断急性右心室功能障碍,目前超声成像(经胸或经食管)已经取代右心导管。如果低氧性呼吸衰竭患者对机械通气以及上述非机械通气治疗无效,临床医生应进行经胸或经食管超声心动图查找原因 。超声心动图检查发现右室舒张末期面积与左心室舒张末期面积之比> 0.6(D 字征)时,提示右心室功能障碍,应限制 Pplat < 27 cm H2O、 ∆P<17 cmH2O,限制 PaCO2≤60 mmHg及根据右心室功能设定 PEEP 和使用 PPV。25%的重症ARDS患者存在右心室后负荷增加,在肺动脉压力不变的情况下也可能存在右心室功能障碍。综上,为进一步提高严重急性低氧性呼吸衰竭患者的救治率,结合已有的临床研究及观察数据,针对严重低氧性呼吸衰竭的主要干预措施及推荐建议见表 8,急诊治疗流程参见原文。


 

 

转自:急诊医学资讯 

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