双相障碍的早期干预 | 文献述评
2018-08-07   医脉通精神科


作者:王立伟 复旦大学附属华山医院 


双相障碍是一种复发性疾病,累及全球人口的1%以上,常首发于青少年时期。双相障碍的慢性病程与高患病率及死亡率有关,成为年轻和工作年龄人群失能的主要原因之一。应用早期干预策略可能有助于改变疾病的结局,扭转可能不可逆的损害;因为在早期,治疗反应会更好。


对双相障碍进行早期干预正在成为一种趋势。现有随访研究的证据表明,父母早发双相障碍是双相障碍最为一致的危险因素。随访研究还表明,在典型的躁狂发作之前,往往会有前驱期症状,尤其是亚综合征的躁狂症状,这些证据均支持双相障碍高危状态的存在,而这也是早期干预所针对的目标。还有一些危险因素可影响双相障碍病程,其中一些可以被改变。有效的生物标记或诊断工具能够帮助医生了解哪些个体可能转变为双相障碍,尽管已经有了一些可喜的早期结果,但目前仍然缺乏。


针对这些问题,本文就发表于《美国精神病学杂志》(Am J Psychiatry)期刊的一篇综述进行解读,简述如下。



一、对双相障碍进行早期干预的重要性和必要性


William J. Mayo(1861–1939)指出,医学的目的是预防疾病和延长寿命,终极目标是不再需要医生。因此,近一个世纪以来,医生努力寻找各种方法来预防疾病的发生,或者至少能够改善疾病的结局。某些医学专业,如心脏科和肿瘤科,已经在这方面取得了很大的进展;而在精神科,虽有进步,但仍任重而道远。


由于精神疾病的病因不明,精神科的一级预防和干预很困难,因此人们更多聚焦于三级预防,即通过治疗来最大限度地减少疾病的不良后果,而非预防疾病的发生。然而,考虑到精神疾病的高患病率、年轻病患的高疾病负担及疾病对公共卫生的影响,精神疾病的早期干预也应当成为首要的选择。


为达到这个目的,加之早期干预针对的是已知的危险因素和早期症状,越来越多的焦点放在了对精神疾病早期病程的理解。长期以来,大多数关于双相障碍早期表现的信息来自于回顾性或横断面的研究,这些研究很有可能存在回忆偏倚,无法进行随时间的评估。新近的研究证据提示,双相障碍具有进行性的性质,提示该病在出现典型症状前存在一个较轻的阶段。这一进行性的性质使得双相障碍成为早期干预的理想对象,尤其是考虑到50%-70%的双相障碍患者通常最早在21岁之前出现情感症状。


上述发现提示,需要在儿童时期对双相障碍进行早期干预,以预防或至少延缓疾病的发生,减轻疾病对个体正常发育的影响,避免心理社会或神经生物的退化,以及精神科共病、社会功能受损或自杀导致过早死亡。



二、将危险因素和前驱症状作为双相障碍发作和病程的预测因子


该综述支持双相障碍存在前驱期并持续进展的观点。这一不断变化的病程符合临床分期模式,表明双相障碍呈现高危期→后期→难治期的发展趋势。


双相障碍家族史阳性,尤其是父母早发双相障碍,是罹患双相谱系障碍最重要的危险因素。阈下(轻)躁狂是强的双相障碍预测因子。因此,对于那些因情绪不稳、焦虑、抑郁或行为问题等就诊的年轻患者,尤其是其父/母罹患双相障碍的,需筛查轻微的躁狂样症状。



三、使用筛查工具提高双相障碍发作的预测


目前,能够有效评估双相障碍前驱症状的量表仍缺乏。至今有4个临床量表的预测效度得到了纵向研究的检验:


▲ 普通行为问卷(General Behavior Inventory)


▲ 儿童行为检查清单—儿童双相障碍(Child Behavior Checklist–Pediatric Bipolar Disorder)


▲ 轻躁狂人格量表(Hypomanic Personality Scale)


▲ 轻躁狂检查清单—32项修订版(Hypomania Checklist–32 Revised scale )


其中,普通行为问卷属于自评问卷,可鉴别心境与行为障碍。自评量表结合半结构式会谈较单个量表的结果更准确。除上述筛查工具之外,还有研究者制订了一套超高危双相障碍诊断标准。



四、采用生物标记物提高双相障碍发作的预测


证据显示,若父/母罹患双相障碍,且自身同时存在慢性炎症或杏仁核体积或活动改变,则更容易罹患双相障碍。上述发现提示,作为生物学标记,这些改变可能是遗传高危个体的重要的预测因素。



五、探索早期干预的策略


早期诊断的基本原则是尽早实施治疗,以阻止或延缓病情发展。然而,对高危人群进行预防性干预面临一系列伦理问题,应该平衡风险和受益之间的关系。


对于有症状的年轻人,即便不符合未特定的双相障碍诊断标准,但由于父母一方或双方被诊断为双相障碍,尤其是早发型的双相障碍,这些年轻人很有可能在日后也罹患该病;如果目前已经出现了抑郁、焦虑、情绪不稳或阈下躁狂等症状,则需要现有的治疗方法缓解症状。此时可采用药物或心理治疗,如认知行为治疗、家庭治疗、自助项目或精神卫生急救;采用药物治疗时,应缓慢增加剂量,谨慎选用药物。


一项多中心随机双盲安慰剂对照试验中,347例10-17岁的双相 I 型抑郁发作患者被随机分配至鲁拉西酮组(20-80mg/天)和安慰剂组,治疗6周。结果显示,鲁拉西酮组在主要疗效指标儿童抑郁评定量表(CDRS-R;-21.0 vs -15.3, P <0.0001)、临床疗效总评量表双相障碍版-严重程度分量表(CGI-BP-S;-1.49 vs -1.05, P <0.0001)的评分改善上显著优于安慰剂组,次要疗效指标中焦虑、生活质量、整体功能有临床意义的改善,相比于安慰剂的优势具有统计学意义。


2018年美国精神医学学会(APA)会议上,Schneck教授发表了主题为「A Pharmacologic Algorithm For Youth At Risk For Bipolar Disorder」的演讲,介绍了其团队发表于J Child Adolesc Psychopharmacol.期刊的一篇文章,对双相障碍的高危青少年推荐了药物治疗的规范流程,其中也包括对药物鲁拉西酮的推荐。


当然,预防副作用的发生也很重要,因为早期的不良体验会严重影响未来的依从性。我们尚不清楚这些治疗是否也有预防双相障碍发生的效果。疾病结局的重要因素,例如认知损害,受到病程和患病状态的严重影响。因此,根据疾病的不同阶段和临床表型开展恰当的早期干预策略,其本身就可能有助于预防功能受损。在更早阶段,提升和增强认知储备可能是一条可行的途径。


前驱期症状缺乏特异性,导致早期干预面临困难。因此,尝试一些可能具有保护作用的方法是今后研究的方向,如认知行为治疗、家庭治疗、资助项目或精神卫生急救等心理干预,以及Ω-3脂肪酸、N-乙酰半胱氨酸和米诺环素等化合物;也可以尝试改变生活方式,如戒烟、鼓励锻炼和健康饮食等。


总结


在获得双相障碍早期干预最优治疗策略的更肯定的证据之前,医师应当仔细权衡每个干预措施的利与弊。未来研究将为完善早期干预的概念提供所需要的证据。



一图读懂:双相障碍的早期干预


参考文献

1. Am J Psychiatry. 2018 May 1;175(5):411-426 

2. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 Nov;27(9):796-805.

3. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017 Dec;56(12):1015-1025.


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