如何处理围手术期应激性高血糖?
2018-08-07   救在身边


应激性高血糖是指因各种急性、严重性疾病,创伤,围手术期的应激引起的机体胰岛素抵抗、葡萄糖耐量降低或不耐受以及持续的高血糖状态,可分为两类:

1、有糖尿病病史的患者出现高血糖表现;

2、无糖尿病病史的患者出现高血糖表现。




因为高血糖与手术病人的预后关系密切,所以正确诊断和处理患者围手术期应激性高血糖和胰岛素抵抗,是决定患者能否快速康复的重要因素。


高血糖损害有多大?


过去认为应激性血糖升高是机体为了度过危机期的自我保护机制。随着研究的深入,人们发现高血糖对机体的影响不是局部的,而是全身的,其结果最终将导致机体内环境紊乱、自主神经功能紊乱、机体免疫功能下降。临床表现为:患者抗感染力、肝和肾功能、创伤愈合能力全面下降。

 

糖的渗透性利尿可直接损害肾小管上皮细胞;高血糖还可以引起肝脏、细胞免疫功能减低,并通过自由基损害血管壁、肾系膜细胞、视网膜细胞和神经纤维及胰岛素B细胞等。

 

高血糖能加术后感染的发生率。血糖上升往往加重粒细胞黏附、趋化、吞噬功能的损伤,进一步影响白细胞的功能。关于胰岛素降低感染率及改善预后的机制尚不清楚,多认为胰岛素可降低葡萄糖的毒性,减少内皮细胞表面黏附分子的表达、减少白细胞黏附及其介导的组织损伤、抑制细胞凋亡等,从而改善预后。

 

高血糖延迟切口愈合。血糖大于11.1mmmol/L时,粒细胞的吞噬能力、趋化性、黏附性以及杀伤能力都有所下降,另外糖尿病病人的胶原合成能力、毛细血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖能力也受到影响,从而延迟愈合。

 

发生机制知多少?


应激性高血糖的诊断,多指应激情况下2次空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L。其发生机制通常从以下三个方面认识。

 

一、病人在围术期的手术创伤、麻醉、疼痛、感染、发热以及紧张焦虑等情绪都会让机体产生强烈的应激反应,从而分泌大量胰岛素拮抗激素(肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等),协同作用促进糖原分解和肝糖异生、抑制B细胞分泌胰岛素、发挥抗胰岛素效应。

 

二、促炎细胞因子(如 IL-1 、 IL-6 、 TNF-α )可引起胰岛素抵抗,另外细胞因子引起一些蛋白的表达, 从而抑制胰岛素受体信号的传导。


三、胰岛素抵抗被认为是导致创伤性高血糖难治的主要原因。其机理为创伤后机体对胰岛素作用的敏感性下降和外周靶组织对葡萄糖利用障碍。具体表现为:病理性血糖升高、糖耐量异常、对常规剂量胰岛素治疗无效,甚至产生难以控制的高血糖。


怎样防治高血糖?

 

一、解除应激源

 

首先要纠正原发疾病如脏器穿孔的修补、骨折的复位固定、脓肿的引流等。原发疾病的处理能减轻机体的应激程度,减少应激激素的释放,从而降低血糖水平。对于感染灶的处理可以减少前列腺素、白三烯、白介素等体液细胞因子的释放,从而利于降低血糖。疼痛也可引起一系列应激激素的释放,并且可以引起胰岛素抵抗,良好的镇痛可减轻应激程度和胰岛素抵抗,提高葡萄糖的利用率。

 

二、正确的营养支持

 

高血糖是营养支持的主要障碍,因为高血糖本身可引起胰岛素抵抗和胰岛素B细胞功能伤害。另一方面,肠外营养又是高血糖的一个危险因素。因此,对严重应激状态下病人进行营养支持时,应避免血糖值升高。实际上对于严重应激状态下危重病人,其营养支持目标不应该是追求过高的热量和氮平衡,而是在提供适当的热量和蛋白质以减少机体蛋白质丢失的前提下,提倡低热量营养支持。

 

三、胰岛素强化治疗

 

Van den Berghe等[1]进行的鲁汶(Leuven)研究认为:将血糖控制在正常值以内有重要的临床价值。该研究选了1548例外科术后病人,显示强化胰岛素治疗组(目标血糖4.4~6.1mmol/L)较对照组(目标血糖10.0~11.1mmol/L)的ICU病死率降低,同时其他并发症,如脓毒血症、急性肾衰、贫血等发生率也下降。胰岛素强化治疗已经被临床广泛采用。目前认为,创伤早期应激较强时,如果血糖连续两次高于11.1mmol/L或血糖波动较大,可选择胰岛素持续静脉滴注。我们必须权衡获益与风险, 制定合理的目标血糖,使血糖降低过程要平稳,不能降得太低,尽量减少低血糖的发生。随着应激减小,可改为皮下注射胰岛素,如果有糖尿病病史,此时也可加用口服降糖药。

 

四、正确客观的监测血糖


研究显示动脉血液血糖水平的准确性优于毛细血管血糖测定,能更早、更准确发现低血糖, 而指尖血糖仪测定的血糖浓度普遍高估实际血糖浓度,同时血糖仪与实验室误差在±20%均被认为是符合标准的,但这对重症病人而言是不精确的,也是危险的。另一方面,病人因素也会影响测定准确性,特别是当存在低血压或末梢循环障碍时。尽管如此,由于监测动脉血糖会增加有创操作频率,频繁取血还会增加感染风险,故目前还难以全面推广。


在许多临床实践中,将血糖控制在4.1-6.1mmol/L或以下往往过于严格,常导致不必要的低血糖。目前对于重症病人,国外许多临床中心推荐的界限为8.0mmol/L,同时每小时监测血糖,以调节胰岛素输注速度,从而维持血糖稳定,有条件应同时监测血胰岛素浓度,了解内源性胰岛素分泌情况[2]

 

总结


应激性高血糖在外科围手术期患者中很常见的并发症,由于其起病隐匿,易为临床医师忽略而导致控制不及时,严重影响机体内环境稳定,延长切口愈合时间,增加患者痛苦。因此,随着快速康复外科的发展,医务工作者应重视围手术期应激性高血糖,提高诊断准确性,积极采取治疗方案控制血糖,改善机体能量和物质代谢,减少术后并发症,改善患者的整体预后。


参考文献:

[1] VandenBergheG,WoutersP,WekersF,etal.Intensiveinsulin therapy in critically ill patients [J] .N Eng J Med, 2001, 345(19):1359-1367

[2] 肛肠外科并发症防范与处理/张书信,赵宝明,张燕生主编。-2版。-北京:人民军医出版社,2012.9


 

转自:新青年麻醉论坛

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