周胜华:稳定型心绞痛未必真“稳定”
2018-08-07   门诊新视野

目前稳定型心绞痛患者临床诊疗方案主要包括药物治疗、介入治疗以及外科手术治疗,但孰优孰劣仍存在争议。来自中南大学湘雅二医院心血管内科的周胜华教授,在2018年7月20日~22日举行的第十五届心脏影像及心脏干预大会(CICI 2018)上,分享了稳定型心绞痛患者的临床诊疗经验。

首先,周教授分享了一例病例,男性,50岁,胸闷一年,加重1月,2018年4月10日入院。CHOL 3.44 mmol/L,LDL 1.93 mmol/L。2018年4月11日诊断结果显示,CAG:LAD中段轻度狭窄(Figure 1),予以阿司匹林、立普妥治疗2.5个月后,症状再加重2天入院。2018年6月27日诊断显示,CAG:LAD中段重度狭窄(Figure 2)。由此可见,在规范治疗下斑块进展仍然迅速。

Figure 1


LAD中段轻度狭窄



Figure 2


LAD中段重度狭窄




相关临床研究

ORBITA研究

2018年1月Lancet 发表了ORBITA研究结果,该研究为多中心、随机、双盲、入选单一稳定性冠心病患者(冠脉血管病变狭窄>70%),1:1分成PCI治疗组和安慰剂对照组,随访6周后观察心肺运动测定、症状量表及超声检测指标,旨在探讨PCI对稳定型心绞痛症状缓解的有效性。研究结果显示,两组主要终点如运动时间延长并无显著差异,无死亡病例。由此可见,对于稳定型心绞痛患者,药物治疗下的严重冠脉狭窄病变,增加PCI并不能显著延长运动时间。ORBITA结果显示,心绞痛症状都无显著差异。随访的运动时间延长16.6 s,ST出现压低的时间、活动受限度、心绞痛频率、心绞痛稳定性、反应症状的EQ-5D-5L表和SAQ表评分都无显著差异。仅有多巴酚丁胺实验超声心动图检测结果存在差异,PCI组改善更加明显。

该研究提供的是安慰剂对照有效性数据,作为在稳定型心绞痛PCI术研究中第一个安慰剂对照研究,其结果预示着PCI术后症状的改善可能存在大量安慰剂效应。

COURAGE研究

该研究旨在探讨相比药物治疗,PCI能否给稳定性冠心病患者带来持续获益。将2,287例稳定性冠心病患者随机分成PCI+药物治疗和单纯药物治疗两组,评估心绞痛等状况。研究结果显示,3个月内两组患者均有显著获益,6~24个月随访时间里,PCI组患者比药物治疗组获得更多持续获益;但到36个月后,两组并无显著差异。由此可见早期两组治疗均可为稳定型心绞痛患者带来持续获益;PCI组带来的微小但持续的获益,在36个月后显著性消失。随访均使用西雅图心绞痛量表衡量,分值越高代表越健康;心绞痛缓解状态方面,PCI组患者6~24个月占优势;活动能力方面,PCI组仅在3~6个月时占优势;治疗满意度方面,PCI组患者3~12个月占优势;生活质量方面,PCI组仅在3~12个月时占优势。PCI+药物治疗和单纯药物治疗都可以显著减轻患者心绞痛发作;但PCI组患者在24个月内的时间里对于患者心绞痛缓解和自我评估的健康状态改善上更占优势;对于心绞痛越严重、越频繁的患者,PCI组获益更加显著。

该研究入组样本量较小,可能影响统计意义;ORBITA随访仅6周,不能体现PCI组远期效果;大量研究证实FFR下降的患者PCI获益显著,该研究未予以区分。

粥样斑块的进展

粥样斑块进展的时间存在不确定性,动脉粥样硬化的进程如Figure 3所示。2013 ESC指南推荐,稳定性冠心病的药物治疗方面,建议优化治疗方案,推荐至少1个抗心绞痛+降低心脏事件药物(I类)。抗心绞痛药物方面,推荐短效硝酸酯(硝酸甘油)、β受体阻滞剂和CCBs(I类);加用长效硝酸酯、尼可地尔、雷诺嗪(Ⅱa类);降低心脏事件药物方面,推荐低剂量阿司匹林(不能耐受时改用氯吡格雷)、他汀类、ACEI/ARBs(I类)。

Figure 3


动脉粥样硬化的进程




个体化治疗需要精准医学理念

在OCT的指导下,国内于波教授团队发现ACS患者部分冠脉病变如轻度糜烂斑块也可能是稳定的,在单纯药物治疗下一年的主要心血管事件并未增加。

个体化治疗需要精准医学理念,越来越多的影像检测手段可以帮助判断斑块的稳定性,从CTA及冠脉造影到IVUS、OCT时代,再到冠脉MR及PET等手段判断斑块的稳定状态,结合FFR/iFR等功能检测手段,未来的治疗将更精确更个体化。

小 结

稳定型心绞痛未必真稳定,药物治疗是稳定性冠心病的基础,但在药物不能控制或有创检测支持下,PCI治疗能够使患者在一段时间内长期获益。COURAGE提示PCI并非万能,但ORBITA研究结论则还需进一步观察和探讨;不稳定性冠心病也可能长期稳定:部分冠脉病变可能在药物治疗下长期获益。多样化的检测手段、个体化的治疗方案或许是大势所趋。




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