出现高热才是恶性综合征?警惕诊断标准的局限性 | 经典病例
2018-08-07   医脉通精神科


医脉通导读


首发精神病患者使用氟哌啶醇4天时出现低热(<38℃),伴肌强直和肌酸激酶(CK)升高,是否应立即视为恶性综合征并积极处理?




恶性综合征(NMS)是抗精神病药治疗过程中罕见但可能致命的严重不良事件;一旦发生,死亡率为5.6%-12%。临床中早期识别NMS,以及对NMS保持高度警惕,是改善NMS患者转归的关键。


然而,NMS呈现动态发展的过程,其典型症状与其他临床状况存在重叠,且缺乏一致性的诊断标准,可能对临床判断造成干扰,尤其是在症状尚不满足「经典」的诊断标准时。


  病例  

患者A先生,非洲裔,20多岁,2017年1月因首发精神病被强制收入院,当时可查及显著的思维障碍,包括思维松弛、思维阻塞、言语贫乏等。既往无精神障碍及躯体疾病史,无非法药物滥用史;精神障碍家族史阴性;常规实验室检查结果无显著异常,尿毒理学筛查阴性。


入院后,患者开始以头撞窗户,遂予劳拉西泮1mg及氟哌啶醇5mg按需口服,以控制其行为紊乱。入院第3天,患者第3次使用氟哌啶醇5mg后,精神症状显著改善,可流利表达及讲述病史。继续使用氟哌啶醇,24小时内患者使用了10mg氟哌啶醇。


入院第4天,患者第5次使用氟哌啶醇后,开始出现上肢强直,伴困倦及定向力受损;体格检查提示发热(耳腔温度37.7℃)、心动过速(122bpm)及高血压(163/100mmHg)。医嘱立即停用氟哌啶醇,1小时后复查,体温37.3℃,心率及血压正常。另2小时后再次复查,体温37.5℃,上肢及下肢强直,实验室检查回报肌酸激酶(CK)显著升高(2,694 U/L ,正常范围30-175 U/L)。


表1 患者生命体征的变化(Rowland TA, et al. 2018)


患者被立即转入内科病房,接受针对NMS的支持治疗,补液及静脉给予劳拉西泮;4天后NMS症状改善,转回精神科病房。


NMS缓解14天后,患者开始使用阿立哌唑(D2受体部分激动剂)治疗精神病性症状,以5mg/d起始,4周内缓慢加量至出院时的15mg/d。此后患者未再出现NMS,并于社区接受治疗。


  讨论  

针对NMS,学界曾提出多种诊断标准;这些标准的条目存在重叠,但在关键数值上存在差异。除非症状高度全面和典型,足以横跨所有诊断标准及教科书,否则临床上往往只能凭感觉和经验判断,如患者A「估计是NMS」,患者B「不处理的话很可能发展为NMS」。患者究竟需要同时存在多少症状才能立即确诊NMS,当患者仅满足一两个条目或症状较轻(如低热)时能否「再等等看」,上述问题均有待解答。


基于Gurerra等提出的NMS国际共识,本例患者满足除体温≥38℃之外的所有条目。其他一些标准同样采用了较高的体温阈值,即认为高热是NMS的核心表现;但也有一些诊断标准认为,体温≥37.5℃即支持NMS的诊断。这一现象也反映出业界在这一临床综合征理解上的分歧。


对于临床医生而言,从安全角度出发,即便患者并不完全满足诊断标准,如仅仅是低热而非传统观念中的高热,也应警惕NMS。事实上,一些NMS患者直到病程后期才出现真正的高热,某些非典型病例甚至全程未出现高热。幸运的是,本例患者可能「没来得及」出现高热,即得到了有效的处理。


另一个需要考虑的因素是,与CK等实验室指标不同,体温的测量存在更大的不确定性,常常由于种种主客观原因(如患者的依从程度)造成结果不准确,进而对诊断造成影响。


发生NMS后,患者能否重新使用抗精神病药,以及如何使用,指南针对这一问题缺乏明确推荐。部分原因在于,大部分抗精神病药包括非典型抗精神病药均可能诱发NMS,且高质量研究证据相当缺乏,很难给出安全的建议。有报告称,作为D2受体部分激动剂,阿立哌唑可成功用于NMS复发患者,本病例也验证了阿立哌唑的应用价值。


总之,临床中针对NMS应保持警惕,同时应灵活对待诊断标准;考虑到NMS的严重性,即便疑诊NMS也应高度重视,并优先开展治疗及密切监测,而不能等到所有条目「凑齐」。另外,阿立哌唑或可用于NMS缓解后的抗精神病治疗。



文献索引:Rowland TA, Banga A, Ayadurai N. Neuroleptic malignant syndrome: the value of diagnostic criteria. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(4):17l02218. 


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