所有医生注意!双氧水能致死!千万不要这么用
2018-08-06   三甲传真

双氧水是医生经常用到的一种强氧化剂,具有消毒、防腐及清洁的作用,临床上常用来清洁伤口:无论是骨科医生清创,还是外科医生冲洗脓腔、瘘管,甚至口腔科医生清洁牙周都会用到它。就是这样一种常用的消毒剂,如果运用方法不得当,竟然会造成对患者的严重伤害、甚至死亡!首先,请让我们先来看两个引以为戒的例子吧:


两起病例险致死——


01
双氧水冲洗左肾致气体栓塞

        患者男性,53岁。因“反复左侧腰痛2年”入院。入院诊断:①左肾结石;②肾功能不全。T37℃,HR 110次/min,R20次/min,Bp18.6/8.5 kPa,神志清,Hb87g/L,HCT0.273,ECG正常,心肺未见异常。

    连续硬膜外麻醉下行原位低温下左肾实质切开取石术,术中生命体征平稳。取出结石后因肾内较多脓液并渗血较多,用3%双氧水100ml冲洗止血时病人突然出现心率减慢,四肢、口唇紫绀,神志不清,Bp17.6/8.0kPa,立即行气管插管机械通气、静注阿托品0.5mg无效,随后心跳停止,经心肺复苏术抢救后心脏复跳,以多巴胺维持血压,HR145~165次/min,30 min后自主呼吸恢复。

    术后患者呈昏迷状态,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝。四肢轻度抽搐,继续按脑复苏处理。48h后行脑及肺CT检查示:左侧尾状核体部见点状高密度灶,密度不均,边缘欠清,CT密度值为50.2Hu,右枕顶叶见较大片状低密度灶,边缘模糊,局部脑沟消失;两肺下叶背段见斑片状、条索状高密度灶,左肺斜裂上部风线状致密影,两肺纹理增粗、模糊,CT诊断:①右侧枕顶叶梗死;②左侧尾状核体部钙化局灶性出血;③肺栓塞,肺部感染。

    8d后患者神志转清,62d后基本康复出院,出院时仍留有神经后遗症(神志稍淡漠,语言有轻度障碍,只能发简单的多音词)。

02
双氧水冲洗胆道致气体栓塞

    患者男性,64岁。因“右上腹部疼痛7d,伴发冷发热4d”入院。入院诊断:① 胆总管结石并梗阻;② 胆囊结石。术前患者ASA分级Ⅱ级,T36.5℃ ,P92次/min,R22次,Bp16.6/9.1kPa,Hb136.4g/L,心肺无异常,无药物过敏史。

    在连续硬膜外麻醉下行胆总管切开取石胆囊切除,胆肠吻合术。麻醉后生命体征平稳,胆管结石取出后,用生理盐水冲洗胆道,因有较多脓性絮状物及血性液流出,改用3%双氧水100mL反复胆道冲洗,期间病人突然躁动,口唇肢端紫绀,神志不清,心电图示室性心动过速,HR132次/min,血压15.6/9.8kPa。

    立即行面罩人工呼吸,气管插管接麻醉机机械通气,分两次静注利多卡因50mg,室性心律无转复,随后出现心跳停止,经心肺脑复苏6Omin患者心跳恢复,血压为23/10.4kPa,HR129次/min。然后给予速尿、地塞米松、20%甘露醇,头部及全身大动脉冰敷降温等措施。患者循环稳定,SpO2100%,手术继续进行。

    术后Bp16.6/10.4kPa,HR116次/min,自主呼吸恢复,SpO2100% ,但仍昏迷,双侧瞳孔散大到边缘,对光反射消失。因家属要求放弃治疗,于次日自动出院。


需要提醒大家的是:上述两例患者均有短时间、相对密闭腔道内、较大量冲洗3%双氧水的共同点!


双氧水的特性,医生一定要了解——


下面,我们详细了解一下双氧水的一些特性:


1、双氧水在过氧化氢酶的作用下迅速分解生成氧气和水;

2、每秒钟每分子过氧化氢酶可催化44,000分子的过氧化氢;

3、1ml 3%的双氧水的体内反应可生成9.8ml的氧气,释放48.4kal的热量;

4、过氧化氢酶广泛存在有机体的各种组织中。


1、双氧水运用时产生的大量气泡和其对任何细菌、病毒有氧化作用,产生良好的止血和消毒效果;

2、清洗感染组织(如开放性伤口,上颌窦炎,牙髓炎,骨髓炎,骨结核,各种脓肿等);

3、止血(如颅脑手术渗血,骨科创面渗血,胃溃疡出血等);

4、超声成像 (如输卵管、肝脏血管超声检查等);

5、治疗缺氧性疾病 (如一氧化碳中毒等)。


2

双氧水在体内的代谢产物为氧气和水,以前认为临床运用安全无害。近年来,不断有双氧水运用过程中发生气体栓塞(肺栓塞、脑栓塞)和心跳骤停的报道。有的病人虽经积极救治,仍然死亡或处于植物生存状态。目前国外有颈椎手术,腰椎手术,四肢骨科手术,皮下瘘管手术,以及直接用双氧水注入血管等发生气体栓塞的报道。国内也有双氧水冲洗胆道、复杂肛瘘、牙周袋时发生气体栓塞的报道。



肺栓塞示意图(图片来源于网络)


教训和分析,医生一定要铭记——


双氧水在体内的代谢产物为氧气和水,以前的经验告诉我们外用双氧水“似乎”是安全的。但是,近年来不断报道的双氧水运用过程中引发的气体栓塞和心跳骤停,却值得我们沉下心去认真总结和借鉴!


先来看一个实验。方法实验犬麻醉后,气管插管,保留自主呼吸,胸腹常规备皮、消毒,选侧卧位。常规心电监护,并用彩超以胸骨旁左室长轴和胸骨左缘四腔及五腔切面进行探测。制作股骨开放性骨折,并用双氧水冲洗创面。给实验犬先后冲洗10ml、20ml、30ml双氧水(单次倒入伤口),实验犬死亡后对其心脏进行解剖。【结果】实验犬右心房可探测到移动的强回声光点,显示有气泡进入心腔。其中1例冲洗双氧水后死亡,解剖其心脏观察:可见右心房及右心室有大量的气泡。


这个实验的结论是:1、压力差可以使双氧水及其产生的气泡进‍血管床。2、某些特定情况下,双氧水可能导致气体栓塞。


本文两个病例中的两位患者都在术中接受双氧水冲洗后,不久即出现了气体栓塞的表现。值得重视的是,患者主刀医生均有短时间、相对密闭腔道内、较大量冲洗3%双氧水的共同点!这两个病例术中的病情变化,也支持了“压力差可以使双氧水及其产生的气泡进入血管床”的动物实验结论!


在过氧化氢酶的作用下,双氧水在体内迅速分解生成氧气和水,当产生的氧气超过血管吸收的限度时则会形成气体栓塞。一种学说认为:双氧水体内反应产生的高热使组织结构破坏,氧气从破损的静脉进入血管。另一种学说认为:在密闭或半密闭条件下,有静脉回流通路时,产生的高压使双氧水进入血管床,氧气泡由血管内吸收的双氧水直接反应产生。


大量气体集中在腔静脉以及右心房、右心室时(迫使心脏由血泵变为气泵),空气栓子可机械性阻塞右心室肺动脉开口,致急性肺动脉和右心室高压,右心室急速扩张,排血量明显减少。其结果是血压剧降,导致心肌及呼吸循环中枢缺血缺氧 ,当缺氧达到不能维持这些脏器最低生理功能时,则会发生心跳呼吸骤停。



图:空气进入血循环至肺,阻塞肺动脉主要通路


此外,双氧水运用过程中发生心跳骤停,还可能直接与迷走神经张力增加有关 ,Kuznetsov 给实验大鼠注入致死剂量的双氧水时,所有大鼠均发生迷走神经张力增加,80%的大鼠经阿托品治疗后恢复正常 。


总之,临床医师应当认识到应用双氧水有潜在的风险,尤其应当尽量避免在密闭、或者半密闭的环境下,短时间内、运用大量的双氧水冲洗创面!一旦术中应用双氧水冲洗创面后,患者出现未知原因的心率下降,呼出气二氧化碳分压(PECO2)下降,低血压时应考虑有气体栓塞的可能,此时应该立即行心脏听诊(如胸骨旁能听到“车轮碾过样杂音”即可基本确定有气体进入心脏)。


双氧水所致气体栓塞的处理措施——


1.怀疑气体栓塞后,应立即停止进行中的手术;        


2.迅速将患者放置于头低30°体位;       


3.适时地敞开冲洗部位,大量生理盐水冲洗创面;        


4.停止吸入麻醉药,改吸纯氧;        


5.出现心率下降时,应及时用阿托品处理;       


6.血压下降时,应注意补足血容量 ;        


7.急查血气:当PECO2下降、低氧血症、高碳酸血症时应用呼吸机辅助治疗(可选用呼吸末正压通气模式);  


 8.心跳呼吸骤停时应立即进行心肺脑复苏。本文整理自微信公号“ 孙锋医生”,已获授权)


提示:长按下方二维码,识别关注三甲传真后,查看更多病例分析和医务人员执业提醒。

//所有站点 //公用网站