直接胆道镜检查中竟发生致命性栓塞,二氧化碳吹入真的安全吗?| 病例讨论
2018-07-20   医脉通消化科



导读

本文中,我们介绍了两例接受直接经口胆道镜检查(POC)时发生致命性CO2栓塞的患者。该操作过程中,由于空气注入而引起栓塞的案例先前已报道过。由于CO2的血液溶解度高,因此严格建议使用CO2而非空气,来降低栓塞的发生率。然而,基于这些致命的经历,我们强烈建议在行胆道镜检查时,即使是使用CO2,也应避免进行无控制吹气,正如以下两个案例。


更多细节


POC是诊断胆管变化和治疗胆管结石的成熟技术。使用小口径经鼻胃镜直接观察胆总管,明显改善了胆管病变的可视化治疗,并可获得靶向活检。轻度至中度胆管炎是该过程中最常见的不良事件。但最严重的不良事件是在手术过程中由于空气吹入而导致的栓塞。很多刊物报道过这类事件的致命后果。由于CO2在血液中的高溶解性,因此严格建议使用CO2而非空气,以减少此类栓塞的发生。就我们目前所知,POC检查中因CO2吹入产生的栓塞不良事件尚未报道。在该病例系列中,报道了两例接受直接POC治疗发生致命性CO2栓塞的患者。


案例1


第一例患者,出现严重的腹壁疼痛、恶心和呕吐。诊断为胆总管结石后,第一次内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)同时行乳头括约肌切开术并在胆道中置入塑料支架。在连续的ERCP过程中,反复对胆总管内多块结石进行碎石,但未完全取石。最后,置入两个10 Fr的塑料支架,准备使用POC碎石。在去除胆道支架后,采用奥林巴斯GIF-XP190N (Olympus Medical, Hamburg, Germany)和5 Fr球囊导管作为向导进行直接胆道镜检查。在内镜检查中使用了CO2吹入。用电液碎石将较大的结石击碎(图1)。手术最后45分钟,病人的脉率突然降至20 bpm,氧饱和度紧接着下降。立即开始心肺复苏(CPR)。在心肺复苏过程中,经胸超声心动图显示在右心房和心室内部有气泡。第一次动脉血气分析显示CO2分压明显升高,为180 mm Hg。此外,在股静脉中放置中央静脉导管时,气泡被吸入,表明CO2栓塞是心脏骤停的原因。长时间的CPR未恢复其自主循环。在随后进行的尸检中没有发现其他死因。


图1  电液碎石后CO2吹入下直接胆管镜检查胆总管。


案例2


第二例患者,在过去6个月新发胆汁淤积,体重明显减轻。体检显示腹部疼痛位于右上腹部。由于肝内胆汁淤积,经腹部超声检查后,第二天进行ERCP检查。在该过程中,诊断出胆总管结石引起的胆管炎,并进行了乳头括约肌切开术。在ERCP检查期间,由于怀疑胆管息肉样病变出现,所以计划行POC。POC过程使用奥林巴斯GIF - N 180和CO2吹入。检查未见肉眼可见的癌性病变。检查结束时,血氧饱和度下降,心律失常导致心血管功能衰竭。CPR联合血管升压剂可恢复血液循环。冠状动脉造影排除阻塞性冠状动脉疾病。在颈动脉、右心房和心室可见气泡,表明CO2栓塞是情况恶化的原因。干预后30小时病人由于多器官衰竭去世。


评论


POC最早出现在1976年,Kawai等人使用一种薄玻璃纤维内窥镜(子镜)穿过一种改良的十二指肠镜(母镜),用于普通胆总管检查。通常情况下,POC用于治疗胆总管结石。另一个常见的用途是评估可能与恶性组织有关的胆管狭窄。在检查过程中,可以看到狭窄处,也可以进行靶向活检。该过程可以使用盐溶液灌注或气体吹入。近年来,报道过使用空气观察胆道时引发栓塞的案例。一些报道称,所有栓塞不良事件都发生在引入CO2之前。由于CO2具有惰性、不可燃的优势性质,可被迅速吸收并在水或血液中高度溶解,这种气体经常用于胃肠道内镜检查。甚至最近的一项使用POC的动物模型中也得出结论,CO2不会产生任何潜在副作用。目前欧洲胃肠内镜学会(ESGE)关于管内胆道造影的指南建议使用CO2或盐水灌注而不是空气来清洁胆管,以防止空气栓塞。据我们所知,这篇文章第一次描述了在POC过程中两个致命的CO2栓塞案例。由于这些事件,我们在使用超薄(经鼻)内窥镜进行直接POC时,禁止不加控制地CO2吹入。使用盐水灌注的传统子母系统的缺点是成本较高,需要很长时间才能获得清晰的内窥镜图像,且图像不够清晰和生动。因此,目前我们强烈建议进行直接的胆管镜检查时,禁止无控制的气体吹入,即便使用的是CO2也不可,正如上述两个病例。


来源:Hann A,Zizer E,Egger K.et al.Fatal outcome due to CO2 emboli during direct cholangioscopy.Gut 2018 Aug;67(8):1378-1379 PMID:28360098

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