肝细胞癌预后:那些具有预测作用的常见检测指标
2018-07-17   医脉通肝脏科


作者:文夏杰 姚明解 鲁凤民  北京大学基础医学院

          张玲  郑州大学附属肿瘤医院


导读

原发性肝癌是人类常见恶性肿瘤之一,临床上以肝细胞癌(HCC)最为常见。不同于其他癌症,HCC患者预后情况不仅受到肿瘤状态的影响,同时也受到残存肝功能的影响。



本文对肝细胞癌(HCC)患者预后有指导意义的一些临床常规检测指标进行归纳总结,希望有助于临床医生更加准确地预测患者术后生存情况,从而筛选出能够从根治性肝切除术中获益的患者。



一、HCC的实验室诊断指标可以指示HCC患者预后


01

AFP及AFP异质体比值(AFP-L3%)


AFP在我国慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化等HCC高危人群的诊断中仍有明确价值。且术前AFP可以作为有HBV感染背景HCC患者的术后预后指标,术前高AFP水平为术后生存的独立危险因素。


按来源及与凝集素的亲和力不同,AFP可分为AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3 3种异质体,其中AFP-L3占AFP的比例越高提示肿瘤恶性程度越高。


02

 异常凝血酶原


肝细胞在缺乏维生素K时,依赖维生素K的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成障碍从而形成无凝血功能的异常凝血酶原。HCC患者常有异常凝血酶原升高,其对原发性肝癌的诊断价值优于AFP,并且在AFP不升高的HCC患者中仍然具有较好的诊断价值。


术前高异常凝血酶原(≥40 mAU/ml)是HCC患者的不良预后和术后复发的独立影响因素,另外还有研究显示异常凝血酶原与静脉癌栓及肿瘤恶性度有关可能是其能够反映预后情况的主要原因。



二、其他实验室常见检测指标


01

红细胞计数


笔者发现,术前红细胞计数男性低于5.5×10^12/L,女性低于5×10^12/L的患者术后死亡风险是高红细胞计数患者的1.337倍,即术前红细胞计数越高的患者其术后生存情况越好。肝硬化队列分析发现,红细胞计数随Child-Pugh分级的升高而下降,肝硬化失代偿期患者的红细胞计数明显低于肝硬化代偿期患者,推测红细胞计数与肝功能的相关性可能是其能够反映肝癌患者术后预后情况的主要原因。


02

术前淋巴细胞与单核细胞比值


免疫功能在癌症发生发展过程中发挥重要的作用。因此,反映机体炎症反应和免疫状态的指标可能也是肿瘤患者治疗效果和预后评价的潜在指标。淋巴细胞绝对计数/单核细胞绝对计数为一项简单易得的指标,可综合反映机体免疫状态。有研究发现其为肝癌患者术后预后的独立保护因素。


03

术前国际标准化比值及纤维蛋白原


为防止由于凝血功能障碍在进行有创检测及治疗时对患者造成伤害,凝血功能检测是入院患者常见的检测指标,包括PT、INR及FIB。笔者研究发现,术前INR、FIB是HBV感染背景的HCC患者术后的独立预后因素。


04

载脂蛋白A1


载脂蛋白共分5类,是血浆脂蛋白的蛋白质组分,其中载脂蛋白A1是高密度脂蛋白的主要成分。2016年有研究发现术前载脂蛋白A1是HCC患者术后生存的独立保护因素,载脂蛋白A1较高者(>1.04 g/L)术后整体生存及无复发生存时间均长于较低者(≤1.04 g/L)。


05

碱性磷酸酶(ALP)

 

ALP是广泛分布于各脏器的水解酶,主要存在于肝脏、胆囊和肾脏,其共有6种同功酶,其中1、2、6来自肝脏,第4种产生于胎盘及癌细胞,在原发性和继发性肝癌中ALP均明显升高。多项HCC预后的多因素分析发现,术前ALP较高(>120 U/L)患者预后较差,死亡风险明显增加。


06

谷氨酰转肽酶(GGT)


GGT在成人肾脏内最多,其次为胰和肝。胚胎期则以肝内最多,在肝内主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中。急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化失代偿时GGT轻中度升高,在原发性肝癌时,肝内合成亢进,GGT水平明显升高。术前高GGT水平是HCC患者的不良预后指标。此外,需要注意的是,由于GGT主要分布于肝细胞毛细胆管内侧和整个胆管系统,因此肿瘤较大所致胆道受压,胆汁排泄受阻时亦可引起血清GGT升高。


07

前白蛋白


血清前白蛋白又称转甲状腺素蛋白,主要在肝脏中合成。由于其在体内总量明显少于白蛋白,半衰期仅1.9 d,因此能够比白蛋白更为敏感地反映肝脏合成功能和营养状况。前白蛋白水平与肝纤维化分级呈负相关,即前白蛋白水平随肝纤维化程度升高而明显下降。


由于能够更加敏感的反映肝功能状态,前白蛋白可作为肝功能相对较好(Child-Pugh A级)患者肝切除术后生存的独立预后指标。考虑到同为Child-Pugh A级的不同肝癌患者术后生存的显著差异,笔者尝试将前白蛋白纳入Child-Pugh这一传统的肝功能评价系统,并摒弃“腹水”、“肝性脑病”等不适合用于肝癌患者术前残余肝功能评分的临床指标,形成新的改良Child-Pugh(modified Child-Pugh,MCP)肝功能评分系统。


MCP评分系统


MCP评分系统可将原来Child-Pugh A级的肝癌患者再细分为MCP1、MCP2、MCP3 3组,其术后中位生存期分别为44、28、11个月。而传统Child-Pugh分级可将适宜接收肝切除术的患者分为A级、B级,中位生存期分别为27个月和11个月,其术后生存期预测的精准性低于纳入前白蛋白指标后的MCP评分系统。应用时需要注意患者是否有外源性白蛋白的输入。


来源:文夏杰,姚明解,张玲,等.实验室常见检测指标对肝细胞癌预后预测价值的思考[J].临床肝胆病杂志,2018,34(7):1395-1398.


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