慢性肾脏病的降血压全攻略!肾内主任笔记
2018-07-11   肾上线

高血压是肾脏病的一个常见表现,长期血压控制不佳是导致肾病恶化和心脑血管病最重要的因素之一。


良好的血压控制,对改善肾病患者的预后意义非常大。今天,请解放军总医院第一附属医院肾内科宋岩主任从慢性肾脏病合并高血压患者的特征,为大家谈谈降压药联合应用策略!



高血压

导致肾衰竭的第三大病因



据统计,我国慢性肾脏病(CKD)人群发病率10.8%,人数高达1.2亿!导致我国慢性肾衰竭的主要原因,排名前三的分别为:肾小球疾病,占57.4%;糖尿病,占16.4%;高血压,占10.5%。





慢性肾脏病分期越往后

高血压发生率越高


早期慢性肾脏病,即72%的患者血压超标。而分期越往后,高血压发生率越高,到了慢性肾脏病5期(尿毒症期),几乎所有患者均罹患高血压。



然而,在临床工作中,我们患者的高血压控制率却非常低。


2013年一项流行病学研究纳入了我国8927例慢性肾脏病1-5期患者(不包括透析患者),调查显示血压能控制在140/90mmHg以下的比例尚不足40%,更理想的血压状态130/80mmHg,达标率仅有14.1%。



为什么这么难控制?


许多肾病患者往往需要多种药物联合使用才能实现血压达标,这考验着医生的认识水平、患者的依从性、社会经济因素等各方面因素。这也说明,在防治肾脏病方面,临床工作还有很大的进步空间。



RAS阻断剂,首选降压药


许多高质量的研究证据,支持RAS阻断剂(即ACEI和ARB类的药物,如贝那普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、缬沙坦等),作为慢性肾脏病首选降压药。


例如,来自美国的一项主要针对肾功能不全的队列研究,纳入3600余例肾小球滤过率在20~70ml/min的肾病患者,调查结果显示,RAS阻断剂使用率为74%,这些患者,血压更容易获得达标。



当然,不仅仅是因为RAS阻断剂可以降低血压,独立于降血压带来的肾脏和心血管获益之外,这类药物能明显降低尿蛋白,减少尿毒症的发生率。







RAS阻断剂的作用机制


肾脏能分泌和合成激素类的活性物质,通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来调节血压。而肾病患者过度激活的RAS系统,是产生高血压的主要原因。


血管紧张素II通过与血管紧张素受体1(AT1-R)结合能强烈收缩血管升高血压,而ACEI能减少血管紧张素II的生成,ARB能阻断血管紧张素II与受体结合,肾小球入球和出球小动脉均有AT1-R分布,因此ACEI和ARB类药物均能同时扩张肾小球入球和出球小动脉,降低血压。


并且,由于出球动脉仅有AT1-R没有AT2-R的分布,而AT2-R的作用与AT1-R的作用正好相反,因此,ACEI/ARB对出球小动脉的扩张比入球小动脉的扩张强(强3-5倍),这样能缓解肾病患者肾小球的高灌注状态,减轻蛋白尿,减少组织损伤。


使用RAS阻断剂的问题


在临床工作中,遇到使用RAS阻断剂后血肌酐升高的患者,该停药吗?

实际上,用药后导致患者血肌酐轻度升高,正是RAS阻断剂发挥肾脏保护作用的一个证据。我们刚才讲到的RAS阻断剂起效的原理中,说明了RAS阻断剂对肾小球出球动脉的扩张比入球动脉更强,会降低肾脏高灌注的状态,肾脏滤过率降低从而会导致血肌酐轻微上升。



指南推荐,血肌酐上升幅度小于30%以内的变化,患者无需减停RAS阻断剂。




此外,RAS阻断剂的常见不良反应为高血钾,需要定期监测血钾,特别是肾功能不全患者。


联合降压方案


在RAS阻断剂不能使血压达标时,最有效的降压办法,通常首选与钙离子通道阻滞剂(CCB类)的降压药联合使用。


少盐饮食(限钠)能明显增强各降压药物的效果,能更大程度的帮助降低血压,因此,对于降低血压,饮食方面的教育也十分重要。



CCB类的降压药包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如非洛地平、氨氯地平、硝苯地平;非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓。二氢吡啶类CCB降压效果远远强于非二氢吡啶类CCB,因此,临床通常更常用二氢吡啶类CCB


但需要注意的是,研究发现,二氢吡啶类降压药可导致患者尿蛋白轻度增加,而非二氢吡啶类则不会有这个问题。



这是因为二氢吡啶类降压药如拜新同(硝苯地平控释片)、波依定(非洛地平缓释片)只作用于L型钙离子通道,络活喜(苯磺酸氨氯地平)主要作用于L型钙离子通道,其次是N型钙离子通道,而肾小球只有入球小动脉有L型钙离子通道,出球小动脉没有L型钙离子通道,而钙离子通道收缩的强度分别为L>T>N,因此,二氢吡啶类降压药如拜新同和波依定因扩张入球小动脉,可引起肾小球灌注增加,导致轻度增加尿蛋白。



而非二氢吡啶类如地尔硫卓主要作用于T型钙离子通道,肾小球入球和出球小动脉均有T型通道分布,因此,不会引起类似于二氢吡啶类的高灌注问题。


综合上述,我们对高血压合并蛋白尿的肾病患者,降压药的使用:

1、ACEI/ARB类是首选,从小剂量逐渐增加至最大耐受剂量。


2、当使用ACEI或ARB血压控制不佳,但蛋白尿好转时,联合使用二氢吡啶类CCB,美国首选联合氨氯地平。


3、如果ACEI/ARB血压达标而蛋白尿不达标者,可以联合非二氢吡啶类CCB。


4、ACEI/ARB类不能耐受者,可选择非二氢吡啶类CCB。


5、对于水肿或者虽没有水肿但存在高容量状态,可以联合利尿剂使用。但是注意利尿剂与ACEI/ARB叠加,会增加急性肾损伤的风险,需小心谨慎。


6、β受体阻滞剂因为降压效果弱、影响血糖、脂代谢、肾功能等顾虑,被排在利尿剂之后,一般不做单独应用,除非有特殊目的。


7、晚期肾脏病患者,心脑血管病是首要死亡原因,因此,血压达标是硬道理,这时二氢吡啶类CCB是首选。




高血压与慢性肾脏病互为因果!希望通过我们共同努力,提升血压达标率,为广大肾友的生命健康保驾护航!



本文参考了国内外其他专家的观点,在此一致致谢!



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