RPR 2018|李成祥:心外膜侧支循环的技术细节与要点
2018-07-11   门诊新视野

2009年TCT上公布的相关数据显示,逆向技术的发展极大地提高了CTO手术成功率。良好的侧支循环对逆向CTO手术成功起到关键作用,2018年6月23~24日,在广州举行的第三届全国逆向CTO介入治疗高峰论坛(RPR 2018)上,来自空军军医大学西京医院心内科的李成祥教授对心外膜侧支循环的技术细节与要点这一主题做了精彩演讲。

Retrograde及CART/R-Cart技术的应用使CTO开通率提高至90%以上,CTO成功开通者中逆向手术患者占24.6%(Figure 1)。多中心参与的ERCTO注册研究显示,逆向CTO介入治疗中,接受心外膜侧支循环治疗的患者占13.4%,其中13.8%成功,11.4%失败。

Figure 1


CTO成功率与逆向手术比例




从CTOCC数据看经心外膜侧支循环CTO逆向介入治疗

中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC)的数据显示,在CTO病变处理途径方面,选择前向及逆向途径处理的比例分别为76.5%和23.4%;逆向途径处理患者中,17.5%为前向途径失败后转为逆向途径;70%以上的患者首选SION系列导丝。逆向技术中,65%为反向CART技术(其中20.4%应用IVUS指导),21%为Retrogradewire Cross ,14%为Kissing Wire Cross,1%为CART。在选择侧支循环时,69%选用室间隔支,23%选用心外膜侧支。对数据进行观察发现,中国医师临床中选用心外膜侧支循环的比例明显高于欧美,证明了中国临床中经心外膜侧支循环逆向CTO介入治疗的技巧更加成熟。

心外膜侧支循环的选择

逆向通道一般分为穿隔支逆向通道、心外膜逆向通道,穿隔支逆向通道较心外膜逆向通道更为安全,应该首先尝试。对于穿隔支逆向通道而言,血管迂曲程度轻比血管直径大显得更为重要,遇到肉眼不可见的逆向通道时,可以Surfing通过。对于心外膜逆向通道而言,血管直径大比血管迂曲程度轻更重要,心外膜逆向通道根据病变血管条件,有时需要短的指引导管(Guiding Catheter,GC)。

心外膜侧支循环往往容易受过短分支的干扰,所以心外膜侧支循环的选择主要依赖于微导管造影。为了选择合适的逆向侧支循环,医师应尽量暴露完整冠脉树并延长曝光时间,以达到最佳造影质量;除非同侧有好的侧支循环,否则必须行双侧造影。术者在介入治疗前应仔细读片,不可盲目上台操作,在寻找隐藏的侧支通道、窦房结支、圆锥支等逆向通道暴露不清时,以微导管顶部喷气确认侧支血管起源,用小球囊封堵部分侧支以确认目标侧支,交叉角度(RAO+LAO)造影以确认血管扭曲程度,清晰的造影图有助于医师挑战经心外膜侧支循环CTO逆向介入治疗。需要注意的是,心外膜侧支循环越靠近心尖,微导管越容易随着心跳剧烈摆动,对血管造成损伤,所以术者应尽量选择靠近心底部的侧支循环,使导丝和微导管通过时损伤血管的几率降至最低。

侧支血管的选择比操作技巧更重要

导丝通过侧支血管时,选择理想的侧支血管比高超的手术技巧更为重要。分支或转折处造影明确时,导丝更易通过。常用的导丝包括SION、SUOH03、SION Blue、SION Black、XTR。常用的微导管有Caravel MC(效果最佳)、Finecross、Corsair、MOGUL、Corsair Pro。操作期间应注意,心外膜侧支Surfing相对危险;GC支撑力不足时,可以使用边支锚定或Guidezilla增加支撑;侧支血管存在扭曲时,微导管的进入需要逆时针、顺时针旋转相结合。

寄 语

“勇敢是自信和害怕之间的道路”,亚里士多德如是说。虽然经心外膜侧支循环CTO逆向介入治疗尚存在困难,但只要医师足够勇敢细心,就可以迎接挑战。




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