ADA2018专访丨陆菊明教授:从VADT研究15年看强化降糖获益
2018-07-11   idiabetes

编者按

糖尿病患者的强化降糖治疗获益尤其是大血管获益一直存在争论,2018年3月,美国内科医师协会在《美国内科学年鉴》发表文章,建议将2型糖尿病(T2DM)的降糖目标设定为HbA1c 7%~8%,这无疑让人们对于强化降糖的必要性再起疑虑。在今年的ADA年会上,VADT 15年最新结果发布。综观相关研究及指南推荐,强化降糖治疗的获益如何?是否存在“代谢记忆效应”?对此,《国际糖尿病》在本届ADA年会现场采访了中国人民解放军总医院陆菊明教授,为我们深入解析相关问题。


——中国人民解放军总医院陆菊明教授专访


放宽降糖目标将使糖尿病患者并发症增多,不利于预后

糖尿病患者面临的主要问题是高血糖,而高血糖会导致其他代谢变化如血脂异常及高凝状态。另外,糖尿病患者常合并高血压等。这些都是引起糖尿病微血管及大血管病变的综合因素。对于糖尿病患者而言,降血糖尤为重要,因为持续高血糖短期会导致糖尿病酮症酸中毒等急性并发症,长期会导致微血管病变和大血管病变如心脑血管病变及外周动脉病变。


今年美国内科医师协会建议将T2DM患者的HbA1c降至7%~8%,这一推荐有些保守。目前,大多数指南推荐诊断糖尿病的HbA1c起点是6.5%,是以发生糖尿病微血管病变的风险界值为标志的。若将控制目标定得太高,这些患者以后发生微血管病变的可能性就会大大增加。随着血糖升高,糖尿病患者的脂代谢等也有异常改变。这样一来,一些大血管病变的危险因素也会增加且更严重,故并发症风险会越来越高。目前,不论是美国、欧洲还是中国,HbA1c的控制目标值至少<7%,甚至<6.5%。对于特殊患者如身体较差的老年人、伴严重并发症的患者以及预期寿命较短的患者,可采取个体化的治疗目标,但HbA1c最高不超过8.5%。因此,将HbA1c控制目标定在7%~8%太保守,会使更多糖尿病患者发生微血管和大血管并发症。


VADT研究最新结果未见强化降糖的“代谢记忆效应”

VADT研究是有关退伍军人糖尿病患者强化降糖对并发症影响的研究,于2008年ADA年会期间报告了初步结果,研究入选1791例病程较长(平均11.5年)的T2DM患者,经过中位5.6年的干预,强化降糖组及对照组的HbA1c分别降至6.9%和8.4%,两组间的HbA1c差异达1.5%。如果研究时两组之间的HbA1c差值很小,很难看出并发症的改善。我们看到,在一些研究中,降低HbA1c对大血管病变的改善是延迟出现的。比如,UKPDS研究中两组间HbA1c差异为1%,经过后续10年长期随访,看到了大血管病变下降。有关T1DM的DCCT研究也看到早期强化降糖对后期发生的糖尿病大血管病变也有显著改善作用。另外,在预防研究中,如美国的DPP研究发现早期有效控制血糖可减少后续的大血管病变。我国开展的大庆糖尿病预防研究也表明,若糖耐量减低患者以后发展为糖尿病,则其发生糖尿病大血管病变及死亡的风险明显增高。上述研究在研究结束后的随访期两组患者的HbA1c均趋于同一水平,但后期仍看到了大血管病变的改善。


2015年公布的VADT研究后续随访结果提示,在平均9.8年随访中,与常规组相比,强化组主要心血管事件风险下降了17%,但在心血管死亡风险上没有出现有统计学意义的下降。今年ADA年会上公布的VADT 15年结果表明,T2DM成人患者接受平均5年的强化降糖治疗后,第10年时在微血管或大血管并发症的下降方面并未表现出“代谢记忆效应”。与常规治疗相比,中位5.6年的强化血糖控制可使心血管事件减少12%,但无显著统计学意义,且两组在心血管死亡或全因死亡方面无差异,不良肾脏结局有下降趋势但也未达统计学意义。这说明,相对年老、病程长的T2DM患者很难从严格降糖治疗中获得有显著统计学意义的慢性血管事件风险下降。


HbA1c的控制目标需个体化

关于指南推荐,现在有关HbA1c的控制目标有两种评价方法,为了降低微血管病变,应控制在6.5%以下;若仅从对大血管病变有无益处考虑,HbA1c控制在7%以下。目前,各个指南在总的控制目标基础上均推荐了个体化处理。例如,若患者较年轻、新发糖尿病血糖不是特别高、胰岛功能尚可或预期寿命较长,需采取比较严格的控制目标,将HbA1c控制在6.5%以下,甚至考虑控制在6%以下。相反,若患者年龄较大、并发症较多、容易发生低血糖、预期寿命较短或预测强化降糖不一定对其有益,则推荐将HbA1c控制得稍高些,如7.5%或8%,但最高不能超过8.5%,因为超过8.5%容易出现一些急性高血糖并发症。所以,对于指南,我们不能单纯看控制目标值,而需看其中具体的解释才能做到个体化管理糖尿病患者,让其从降糖治疗中最大获益,尽可能少地发生不良事件。


(来源:《国际糖尿病》编辑部)





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