【干货】卢永昕:急性心衰的容量管理及进展
2018-07-10   心在线

容量管理是急性心衰治疗的重要组成部分。在第二十八届长城国际心脏病学会议上,来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的卢永昕教授,从急性心衰容负荷过重利尿剂应用、利尿剂抵抗的对策和新的药物、正性肌力药物和其他药物的作用等3个方面对心衰患者容量管理这一临床常见的棘手问题进行了讲解。

一、急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用


1. 利尿剂的应用


利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物。利尿的速度应加以掌控,不应一味大量利尿,若患者住院第一天尿量超过5000毫升,次日利尿剂剂量应相应减量,个体化处理最重要,推荐利尿剂阶梯疗法。


存在低钠血症和容量负荷过重的患者,建议采用托伐普坦,该药作用于肾小管血管加压素受体,排水不排钠。


肾功能异常的情况下,噻嗪类利尿剂通常无效,袢利尿剂作用降低,通常采用加倍剂量。


2. 单用利尿剂效果不佳


若患者在48小时尿量持续较少,应根据血压加用不同的药物。


收缩压<110 mmHg时,加用正性肌力药物;收缩压>120 mmHg时,加用血管扩张剂。


3. 静脉利尿转变为口服利尿的指征


充血状态消除,满足干体重,血肌酐水平稳定,保持平衡状态,即可转为口服利尿剂维持,并开始指南导向的药物治疗。


若血肌酐水平、血流动力学或尿量不能稳定,继续静脉利尿,直到稳定至少12小时开始口服利尿剂。


若血肌酐升高或血流动力学紊乱,应评估是否存在容量不足,并进行静脉补液。


4. 低钠血症的处理


应鉴别稀释性或缺钠性低钠血症,判断高容量、等容量或低容量状态。


高容量性低钠血症:稀释性低钠血症又称难治性水肿,水潴留多于钠潴留,尿少而比重偏低,治疗应严格限制入水量,可考虑普坦类药物,大多数慢性心衰患者属于此类。


低容量性低钠血症:发生于大量利尿后,真性缺钠,常有体位性低血压,尿少而比重高,治疗方面应适当补充钠盐,静滴生理盐水或口服钠盐。


二、利尿剂抵抗的对策和新的药物


1. 利尿剂抵抗的对策


当患者出现利尿剂抵抗时,除采用阶梯疗法外,还可尝试袢利尿剂、螺内酯和托伐普坦联合使用,以及肾替代疗法。


液体复苏不能纠正的少尿、严重的高钾血症(K+>6.5 mmol/L)、严重的酸中毒(PH<7.2)、血清尿素水平>25 mmol/L(>150 mg/dL)及血肌酐>300 μmol/L(>3.4 mg/dL)的心衰患者,需考虑肾脏替代治疗。


2. 新型药物


乌拉立肽:新型扩张血管和利尿药物,是肾脏合成的利尿肽,可明显降低血压、增加尿量。


重组人松弛素:是一种具备多种作用机制的血管扩张剂,RELAX研究亚组分析显示,重组人松弛素对肾功能异常的患者是安全的,对利尿剂影响是中性的。


三、正性肌力药物和其他药物的影响


正性肌力药物


对于低血压患者,利尿剂和正性肌力药物联合使用可改善肾功能,增加尿量。


加重液体潴留的常见药物


包括非甾体抗炎药、盐皮质激素和糖皮质激素、噻唑烷二酮、α1受体拮抗剂、多沙唑嗪、哌唑嗪等。


高钾血症的防范与处理


慢性心衰的常规药物治疗包括ACEI/ARB、盐皮质激素受体拮抗剂,均可能引起高钾血症。此外,口服补钾药物、食用低钠高钾盐、急慢性肾功能异常等多种因素相互影响,也会导致高钾血症。


一旦发生高钾血症,停用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、螺内酯、保钾利尿剂,使用减少钾吸收的药物。此外,也可考虑肾脏替代治疗。


最后,卢教授总结道,心衰的容量管理应追求等容状态,容量负荷过重的关注点是利尿速度、利尿量、电解质、蛋白、酸碱平衡等,并推荐使用利尿剂的阶梯疗法。


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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳

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