褚晓凡:脑出血后需要二级预防吗?|CSA&TISC2018
2018-07-10   医脉通神经科

导读

在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的出血性脑血管病管理新策略论坛上,香港大学深圳医院神经内科褚晓凡教授就脑出血后是否需要二级预防进行了分析与讨论。详细内容如下:


脑出血的概况


调查显示,我国脑卒中患者数为1300万,2015年脑血管死亡人数为188.85万人。说明脑血管疾病是中国首位死因,中国脑卒中疾病负荷大,呈现出高患病率、高死亡率、高致残率、高复发率。缺血卒中和出血卒中的构成比约为5:1(260万),出血卒中的比例低于缺血卒中,可能与高血压等控制有关。且有研究报道,中国脑血管病患者人群比美国年轻10岁,说明我国脑血管病患者预防的时间要更长一些。


原发性脑出血可分为高血压脑出血和淀粉样(CAA)脑出血。高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血;CAA脑出血是因不可溶的β-淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮质动脉、微动脉、毛细血管所致的血管脆性增加而出血。


脑出血应归于小血管病变,在脑梗死TOAST分型中小血管病变占30%,脑出血也发生在小血管病变中,因此认为脑出血和脑梗死有共同的病理基础——小动脉病变。


同时高血压脑出血和脑梗死有着共同的危险因素和病理基础,包括高血压、高血脂、糖尿病及高龄等危险因素。这些危险因素都可能会导致小血管病变,发生动脉粥样硬化及微型动脉瘤,最后破裂出血或发生小动脉梗塞。


众所周知,缺血性卒中二级预防的三大基石是他汀类药物、抗血小板药物和降压药物,那么脑出血需要吗?


脑出血二级预防的临床和病理基础


脑出血的病理基础是小血管病变,其中高血压是主要元凶。高血压脑出血可以导致动脉粥样硬化。


脑出血患者大多存在动脉粥样硬化,高血压脑出血患者同时可见脑梗死病灶。深圳市人民医院2014年3月-2016年3月数据显示,有颈动脉彩超的基底节区脑出血病人158例,其中有颈动脉斑块的高达57%,加上内中膜増厚高达69.5%。


褚晓凡教授给我们分享了一个病例:60岁男性,既往有高血压病,2012年12月因老伴去世受刺激突发生右侧偏瘫,头部CT显示:左侧基底节区脑出血,诊断:脑出血。出院后单纯降血压治疗。2013年1月右侧肢体无力加重,左侧肢体活动不灵活,不能独立扶行,再次入院。头颅MRI证实为右侧分水岭梗死,双侧颈动脉彩超示:双颈动脉可见动脉粥样硬化斑块,低密度脂蛋白4.9mol/L。出院后开始服用阿司匹林和他汀类药物,目前随访无脑出血和脑缺血再发。


那脑出血后重启抗凝算不算二级预防?国内很少用华法林治疗,在美国大约12%-20%的脑出血患者发病时正在进行抗凝治疗,每年几乎有8000-10000名华法林相关的脑出血,30天死亡率平均大于50%。


房颤持续多久需要抗凝治疗?脑出血后呢?2017年Neurology上的一项研究,该研究对前瞻性观察性Find-AF试验进行了回顾性分析,Find-AF试验采用为期7天的Holter ECG监测调查了急性缺血性卒中(卒中或TIA)阵发性AF的发生率。


结果显示,阵发性AF(>30秒)可能是引起卒中的病因,支持把>30秒作为阵发性房颤的界值。


脑出血二级预防相关的临床研究进展


脑出血后卒中复发,是脑出血多,还是脑梗死多呢?通过对5个研究的复发风险数据进行对照,结果显示脑出血复发为4.2%,脑缺血复发为6.964%。因此,脑出血后脑梗死的发生率比较高,所以我们应该给予重视。


Stroke的一项研究显示,脑梗死之后的缺血性复发717例(86.7%);脑出血之后的缺血性复发63例(62.3%)。因此脑出血后,脑梗死复发风险要高于脑出血后的复发风险。这与我国的一些研究数据相一致。


降压治疗


无论高血压脑出血还是CAA脑出血再发出血的预防,控制血压已成为共识。有些研究把降压的目标值定为140/90 mmHg以下,虽然结果不甚理想。但是收缩压目标值作为140/90 mmHg是没有错误的,对于降压目标值为140/90 mmHg以下,需要进一步的个体化研究。


降脂治疗


大量干预研究证明,随着LDL-C水平下降,卒中复发风险降低。


SPARCL研究成为脑出血后使用他汀类药物的魔咒。结果显示颅内出血风险与LDL-C降幅度或LDL-C治疗后的水平并无相关性。其中阿托伐他汀80mg、男性及增龄、既往有脑出血病史、2级以上高血压是增加脑出血相关的主要因素。


2012年Stroke上的一项meta分析,共纳入31个随机对照研究,结果提示,积极的他汀治疗不增加脑出血的发生,相反,他汀可以明显减少各种类型卒中的发生和全因死亡率。


2014年JAMA Neurol的一项回顾性队列研究,该研究纳入3481例患者,其中1194例采用他汀治疗,2287例未使用他汀治疗。结果显示,入院给予他汀治疗,脑出血预后有较好30天生存率;相反不给他汀药物治疗和停用他汀药物与预后不良先关。


2015年European Journal of Neurology上一项关于他汀类药物对脑出血患者的影响研究显示,脑出血早期使用他汀类药物使用是安全的,不增加脑出血再发生风险,可减少24个月脑出血全因死亡率。


2018年Stroke上的一篇关于脑出血后他汀使用的最新推荐意见,内容主要为:


➤ 脑出血急性期不应停止先前的他汀治疗。

➤ 脑出血急性期过后,是否继续或停止他汀治疗应根据个体情况決定。

➤ 动脉粥样硬化血管危险因素高者应继续他汀治疗。

➤ 脑叶出血、多发出血或严重小血管病比如(多发)微出血者应该停止他汀治疗。

➤ 无论是脑出血急性期,还是慢性期(如没有血栓/动脉粥样硬化血管风险),不推荐以前未服用他汀者启用他汀治疗。


抗血小板治疗


JAMA上的一项关于房颤患者恢复抗凝治疗的研究表明,使用华法林抗凝药物后缺血性卒中风险率明显降低,出血性发生率无显著差异。且使用华法林的生存曲线优于未使用华法林的患者。


2017年,Johanna Pennlert等利用瑞典卒中登记研究卒中风险研究( Swedish Stroke Register, Riksstroke)的数据,分析了合并房颤的脑出血幸存者抗栓治疗的时机与严重血栓、出血和其他原因所致死亡之间的关系。该研究纳入的患者为房颤以及首次脑出血者2619例。结果显示合并房颤的脑出血患者最佳的抗疑时机为发病后7-8周。


指南推荐:


➤ 2003年欧洲推荐:脑出血再发风险和存在发生缺血性卒中风险的具体情况,抗血小板治疗需要个体化。

➤ 2010版AHA指南指出:有确切适应症需要这些药物治疗时,所有ICH后均可考虑抗血小板治疗(IIb,B)。

➤ 2014版AHA指南推荐:有确切适应症需要这些药物治疗时,所有ICH后均可考虑抗血小板治疗(IIb,B)。脑出血后阿司匹林单药治疗可以在几天后恢复进行,具体时间不定(IIa,B)。


总结


➤ 脑出血后存在出血复发风险,同时也存在脑缺血复发风险。

➤ 脑出血后缺血风险大于出血再发风险。

➤ 对脑出血患者应进行出血和缺血复发风险评估。

➤ 预防措施的选择应遵循个体化的原则。

➤ 脑出血后预防卒中再发应该纳入卒中的二级预防。




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