黄德嘉:房颤的综合管理模式——现状与展望
2018-07-09   门诊新视野

房颤是卒中发生最主要的危险因素,预防卒中是房颤管理中的首要任务。同时,房颤也是合并疾病(心血管或非心血管)预后不良的危险因素。Garfield-AF注册研究结果显示,当房颤合并心衰、冠状动脉或周围血管疾病及慢性肾脏疾病时,近50%的患者未得到指南推荐的最佳药物治疗。因此,我们强调房颤应综合管理,才能将其危害降至最低。在第16届心房颤动国际论坛(CAFS 2018)上,来自四川大学华西医院的黄德嘉教授详细介绍了目前房颤的综合管理模式。


房颤综合管理的重要性

CAFS 2018 DALIAN

Garfield-AF注册研究共纳入35个国家新诊断房颤患者57,262例,随访2-8年。注册资料显示(N=52081),房颤患者合并症多,其中充血性心衰占20%,冠心病占21.6%,高血压占76.3%,ACS占9.4%,中至重度CKD占11.7%。随访1年发现,心血管原因死亡为789例,非心血管原因死亡为771例;在心血管死亡中,心衰比例最高,占33.2%,缺血性卒中占10.9%。该研究提示,房颤患者死亡原因与其合并的基本心血管疾病之间存在明显关联性。

2016 ESC房颤指南强调对新诊断的房颤患者进行综合管理,包括:急性心率/节律控制、诱发因素管理、卒中风险评估、心率以及症状的评估,目的在于提高患者的生活质量、改善预后。研究显示,与常规治疗相比,房颤综合管理显著降低一级终点(心血管死亡或住院)的累积发生率Hendriks JM et al. Eur Heart J 2012


房颤综合管理的基本要素

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房颤综合管理的基本要素包括:(1)患者参与:告知并参与治疗决策,增强自我管理能力,自觉控制危险因素,改善依从性;(2)医护管理团队:社区、心内科、神经内科、外科之间共同形成多学科医护管理团队;(3)增加患者获得长期管理中最佳治疗的机会和途径:例如分级医疗,专科医师和社区医师联合,进行上游治疗和危险因素干预,结合抗凝、心室率控制、抗心律失常药物的应用、导管消融、左心耳封堵、外科手术等多种治疗策略制定个体化的最佳方案。


房颤的筛查

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2016 ESC房颤指南对房颤筛查的推荐如下:(1)对65岁以上患者,通过扪脉或心电图记录,机会性筛查房颤(Ⅰ,B);(2)对TIA和缺血性卒中的患者,采用长程心电图或至少72小时的动态心电图记录(Ⅰ,B);(3)对植入性器械记录到的高心房率事件(AHRE),在开始针对房颤的治疗之前,应进一步通过心电监测,证实房颤的诊断(Ⅰ,B);(4)对卒中患者,采用无创长程心电监测或植入式心电记录仪,证实房颤的诊断(Ⅱa,B)。

2016 ESC房颤指南并没有指出要对普通人群进行房颤筛查。WHO规定,疾病筛查应符合卫生经济学原则,如及时干预减少房颤并发症的获益≥筛查费用。那么,机会性筛查房颤的经济效益究竟如何?2015年发表于Europace 的一项研究指出,筛查1,000例75~76岁患者,能减少8例卒中,增加12 QALY(质量调整生存年),筛查费用为4,313欧元/QALY。


房颤筛查的争议

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目前,房颤筛查仍存在诸多争议:(1)房颤筛查出的患者大多为卒中低危患者,多数无抗凝治疗适应证;(2)房颤筛查增加费用,应当将筛查费用用于治疗;(3)筛查方法未标准化,新的筛查工具如何确保规范使用?(4)缺乏筛查的卫生经济学研究;(5)缺乏采用RCT设计,设置硬终点,比较筛查和不筛查的结果;(6)究竟选用人群筛查还是机会性筛查?当然,目前指南仍推荐的是机会性筛查。


危险因素的干预

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2015年发表于Heart Rhythm 的一项芬兰研究纳入1,950名男性受试者,平均年龄为52岁,通过测得最大耗氧量对受试者进行分组。随访19年发现,运动量较大的受试者房颤发生率较低。对于房颤合并OSAS的患者,有研究显示,肺静脉电隔离后使用呼吸机能减少房颤复发。LEGACY研究采用激进的危险因素干预方式对房颤患者进行综合管理,结果显示,干预后房颤复发和房颤负荷明显低于对照组;对于体重持续降低的患者,房颤负荷及房颤复发率较低。


患者教育

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2016 ESC房颤指南对患者教育作如下推荐:在房颤管理的全过程中,实施个体化患者教育,增强患者对房颤疾病和管理的全面认识(Ⅰ,C);患者参与管理,鼓励自我管理和生活方式改变(Ⅱa,B);在指南和证据的基础上重视患者对治疗的选择,让患者参与决策(Ⅱa,C)。2017年 ESC推荐房颤患者应用APP加强自我管理。在APP中,患者可以输入自己的重要健康信息,并获得有关生活方式、危险因素以及诊断治疗方法的建议;通过APP还可以回答患者关心的问题,提醒患者遵从医嘱,定期服药和随访;根据使用者意愿,可将自己的资料传输到房颤管理团队医护人员的APP,并与医护人员互动。


总 结

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房颤与主要心血管疾病具有共同的危险因素,它们的相互影响共同决定了房颤患者的预后。只有进行综合管理,才能最大程度改善预后。目前,房颤的筛查主要采用机会性筛查模式,新的大众化诊断工具将为扩大筛查范围和人群筛查创造条件。危险因素干预、上游治疗、合并症处理以及患者教育是整个房颤综合管理过程中最重要和最基本的措施。




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