一文总结:5大类常用降压药物的使用要点
2018-07-09   医脉通心内频道

近60年来,我国高血压的患病率持续升高。高血压的治疗方案需要满足强化、优化、简化、安全和经济的要求。7月8日,在首届临床药物治疗大会上,首都医科大学附属北京天坛医院药学部主任、首都医科大学临床药学系主任赵志刚教授以“高血压药物治疗管理与药学监护”为题做了精彩报告,讲解了各类降压药物的使用要点。


利尿剂

利尿剂主要包括三类:(1)碳酸钙酶抑制剂:利尿作用弱,现已很少使用;(2)噻嗪类利尿剂;(3)非噻嗪类利尿剂:包括袢利尿剂和保钾利尿剂。


噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)


➤可单用作为轻度高血压的首选药物,联合使用可用于各期高血压


➤降压作用温和、持久,可减少并发症、降低死亡率


➤单独使用氢氯噻嗪时,剂量应尽量小,低于25mg,2~4周起效


➤同时限制钠盐摄入,对于盐敏感性高血压患者,利尿剂和钙离子拮抗剂是首选


➤不良反应:(1)电解质紊乱:钠、钾、镁水平下降,高钙血症;(2)代谢紊乱:血糖升高,糖尿病患者慎用或禁用;(3)低剂量很少引起高血脂;(4)肾功能减退


吲达帕胺


➤吲达帕胺缓释制剂是强效、长效降压药


➤肾功能损害时大部分药物从胆汁排泄,无蓄积作用,不良反应较少


➤不影响血脂水平,伴高脂血症的患者可用吲达帕胺代替氢氯噻嗪


表1 常用利尿剂的比较


血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

➤单用可治疗轻中度高血压,可用于肾血管性高血压,可作为伴有心衰、糖尿病和肾脏病的高血压患者的首选


➤尽量选择长效制剂以平稳降压,若单药治疗对血压控制不佳,则应考虑加量或采用联合治疗方案


➤不良反应包括:(1)首剂低血压:生物利用度高的药物多见,赖诺普利等生物利用度低的药物少见;(2)咳嗽:被迫停药的主要原因,不同药物的发生率稍有不同,福辛普利咳嗽发生率较低;(3)血管神经性水肿:立即停药的指征;(4)对妊娠和哺乳的影响:可能导致胎儿畸形、发育不良甚至死胎,亲脂性强的ACEI(如雷米普利和福辛普利)可从乳汁中分泌,哺乳期妇女禁用


血管紧张素II受体抑制剂(ARB)

➤单用适用于治疗轻、中、重度高血压,对伴有心衰、糖尿病和肾脏病的患者有良好的效果


➤急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者,先从小剂量ARB起始(约常规剂量的1/2),避免首过低血压反应,逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量


➤对慢性肾脏病(CKD)4期或5期患者,ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化


➤对有高钾血症和肾损伤的患者,避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+盐皮质激素受体拮抗剂


钙离子拮抗剂(CCB)

➤可引起反射性交感神经兴奋,使血流动力学波动并抵抗其降压作用,应尽量使用长效制剂


➤CCB可与β受体阻断剂、噻嗪类利尿剂联用


➤硝苯地平、维拉帕米与地尔硫䓬均有明显的负性肌力作用,应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者


➤不影响血脂、血糖、电解质,不加重哮喘和外周血管病,最常见的不良反应是下肢水肿、头痛和颜面潮红


二氢吡啶类CCB


➤特异性高,具有很强的血管扩张作用,整体条件下,不抑制心脏


➤适用于高血压、冠脉痉挛和心梗


➤可与β受体阻滞剂合用


➤药物举例:(1)硝苯地平控释片:不可嚼碎;(2)氨氯地平:对平滑肌选择性更强,长效;(3)尼莫地平:扩张脑血管作用强;(4)尼群地平:温和、短效


β受体阻滞剂

➤对于伴心衰患者,β受体阻滞剂均应由极小剂量起始


➤使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标,而心率仍≥75次/分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂使用剂量,有利于血压和心率双达标


➤使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平,定期评估血压和心率,有效进行血压以及心率的管理,以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性


表2 常用β受体阻滞剂的药理学特性


除此之外,赵志刚教授还介绍了其他交感神经抑制剂、血管平滑肌舒张剂和固定复方制剂的使用要点。赵教授总结,血压管理的基本原则包括:(1)从小剂量开始,逐步加量;(2)最好使用长效制剂,包括控释剂和缓释剂;(3)优化联合用药方案;(4)个体化,特殊患者群体做特殊考虑。


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