【专栏】贾卫滨再谈心电图诊断心衰(2):“掉头”现象判断心衰得肯定
2018-07-09   心在线


编者按

通过心电图诊断心力衰竭在学术界历来持否定态度。去年,山东省临清市人民医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验,通过对实例心电图图谱的初步研究,证明了心电图某些特征与心力衰竭存在密切关联,提出了胸导联r波递增不良新概念:“掉头”现象,以及“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律,以期对Zema提出的R波递增不良概念涉及到的临床意义进一步延伸解释。


今年,为了加深对该理论的理解,使该项心电图技术更加完善,贾卫滨教授收集2015年11月至2017年1月该院收治的胸闷、气喘症状8例患者新的心电图图谱,尝试做更深入研究。新病例心电图图谱证明:心电图“掉头”现象判断心力衰竭的可靠性较高,可以帮助解决临床疑难病情,有助于澄清有争议的临床焦点问题,具有重要的临床应用及推广价值。


贾卫滨教授通过对实例心电图图谱的观察研究,初步证明了心电图“掉头”现象与心力衰竭存在密切关联。初步研究认为,心电图对于诊断心力衰竭的价值是肯定的,在此结合病例对已获新的证据做更深入探讨。


一.心电图“掉头”现象是判断心力衰竭的重要依据


病例1


患者男,69岁,因胸闷、心悸伴上腹痛6小时于2017年1月1日入住心内科。高血压病史10年,糖尿病病史2年。


入院查体:双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,双下肢轻度水肿。辅助检查:血白细胞 11.1×109/L,血NT-proBNP为1659.07 pg/ml,血糖11.54 mmol/L,肌钙蛋白I<0.1 ng/mL,D-二聚体3.47 μg/mL。


心脏超声:左心房前后径(LA)38 mm,左心室内径(LV)47 mm,右心室前后径(RV)19 mm,右心房(RA)左右径43 mm、上下径48 mm,左室射血分数(LVEF)68%,提示左心房增大,右心房轻度增大,多瓣膜反流,心包积液,双侧胸腔积液。心电图提示大致正常心电图(图1A)。


给予抽取胸腔积液及对症治疗等。1月11日,患者胸闷、气喘加重,不能平卧,转入ICU。动脉血气分析:二氧化碳分压(PaCO2)48.9 mmHg,血氧分压(PaO2)67.5 mmHg,血氧饱和度(SaO2)91.1%。复查血NT-proBNP为20400 pg/ml。复查心电图示心房颤动,V1~V5呈rS型,V6呈Rs型,主波V6掉头(图1B)。


给予控制感染、纠正心力衰竭及机械辅助呼吸等治疗5天,胸闷、气喘症状明显好转,于1月16日转入心内科继续巩固治疗。复查血NT-proBNP为16900 pg/ml。心电图示心房颤动,V1~V2呈rS型,V3呈RS型双向波,“掉头”消失(图1C)。1月16日行CT肺动脉造影(CTPA)检查,肺动脉内未见血栓影,双侧肺炎,心包积液,双侧胸腔积液。


出院诊断:双侧肺炎,双侧胸腔积液,呼吸功能不全(II型);冠心病(?),持续性心房颤动,心包积液,心功能IV级(NYHA分级);糖尿病2型。


图1:病例1心电图。上图:图1A,下图:图1B-1C。


病例1患者入院初期虽然存在心力衰竭,但不是严重阶段,心电图并未体现“掉头”。随着心力衰竭及呼吸衰竭加重,出现端坐呼吸,心电图逐渐演变为典型的“掉头”现象,经改善心功能、控制感染、机械辅助呼吸等治疗,心力衰竭好转,心电图“掉头”再度消失。患者左心房增大,右心房轻度增大,符合射血分数保留心衰(HFpEF)诊断标准。


病例2


患者女,89岁,主因反复发作胸闷、气喘3个月,加重2天于2016年12月18日入院。高血压病病史40余年,脑梗死病史10年。入院后血压180/120 mmHg,双下肢轻度水肿,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,左下肢肌力0级。


检测血D-二聚体1.93 μg/ml。动脉血气分析:PaCO2为28 mmHg,PaO2为78.1 mmHg,SaO2为96.9%。血NT-proBNP为1626.69 pg/ml。心脏超声提示LV为42 mm,左心室后壁厚度(LVPWD)11mm,LA为40 mm,RV为21 mm,LVEF为66%,估测肺动脉收缩压(sPAP)55 mmHg。


心脏超声诊断:左心房增大,多瓣膜反流,肺高压。行胸部CT检查:双侧肺炎并肺气肿,双侧胸腔积液。心电图:V1~V4呈rS型,V5呈R型,主波V5掉头(图2A);经控制感染及对症治疗3天,胸闷、气喘好转。复查心电图:V1~V3呈rS型,V4呈Rs型,主波V4掉头(图2B)。


出院诊断:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期,双侧肺炎,双侧胸腔积液,呼吸功能不全(I型);高血压病3级;全心衰竭,肺高压;脑梗死后遗症。


图2:病例2心电图。上图:图2A;下图:图2B。


病例2患者没有明确器质性心脏病病史,但由于处于COPD急性加重期,感染等因素累及左心室,诱发左心功能不全,虽然左心室内径及LVEF正常,但心电图仍清晰表达出了左心功能受累时的真实心电图变化,即“掉头”。患者左心房扩大,符合HFpEF诊断标准。


病例3


患者女,83岁,主因反复发作胸闷、气喘10余年,加重3天于2017年1月21日入院。高血压病病史20年。门诊心电图:V1~V3呈rS型,V4呈Rs型,主波V4掉头(图3A)。


入院后血压160/90 mmHg,检测血D-二聚体2.11 μg/ml。动脉血气分析:PaCO2为50.4 mmHg,PaO2为59.7 mmHg,SaO2为90.7%。血NT-proBNP为2190.36 pg/ml。


心脏超声LV为41 mm,LVPWD为9 mm,LA为32 mm,RV为19 mm,LVEF为66%,提示心脏结构正常,舒张功能减退。行CTPA检查提示:肺动脉未见明显异常,肺气肿。经控制感染及对症治疗,症状改善。复查心电图:V1~V2呈rS型,V3呈RS型双向波,“掉头”消失(图3B)。


出院诊断:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期,呼吸功能不全(II型);高血压病2级;心力衰竭(左)。


图3:病例3心电图。


病例3患者没有器质性心脏病病史,但由于处于COPD急性加重期,感染导致心肌受损,累及左室壁诱发左心功能不全,心电图明显提示“掉头”。病例3心脏结构正常,舒张功能减退,符合HFpEF诊断标准。


病例4


患者女,71岁,主因反复发作胸闷、胸痛6年,加重7天于2016年10月31日入院;患者入院前后并无明显气喘症状。糖尿病病史1年。


入院后检测血NT-proBNP为126.5 pg/ml,血肌钙蛋白0.24 ng/ml,心肌酶正常。心脏超声测得LV为53 mm,LVEF为35%。


门诊心电图:V1~V4呈QS型,TV1~TV6倒置、双向,V5呈Rs型,主波V5掉头(图4A)。经改善心肌缺血等治疗3天,复查心电图示V4 QS型消失,由QS型变化为Rs型,QRS波群挫折,主波V4掉头(图4B)。


出院诊断:冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,不稳定心绞痛,心功能II级(NYHA分级)。


图4:病例4心电图。


病例4患者具有冠心病病史,心脏超声提示LVEF下降,无明显心力衰竭症状,检测血NT-proBNP正常,心电图仍体现了“掉头”现象。这提示,“掉头”现象不但可以体现慢性心力衰竭急性期的加重,而且对于无症状心衰、慢性心力衰竭稳定期心肌储备功能不良(LVEF下降、BNP不高)也具有良好提示作用。


二. 小结


通过对以上4个病例的分析,结合文献,我们认为,心电图“掉头”现象可以作为判断心力衰竭或心肌储备功能减退的重要依据。通过临床观察,大多数情况下只要心电图出现“掉头”,即存在心力衰竭,或心肌储备功能减退(LVEF下降、BNP正常,即无症状心力衰竭)。对于部分HFpEF含新发急性心力衰竭的诊断也具有提示作用(例1、例2、例3)。


不过,临床发现,部分急性心肌梗死、伴有感染的严重急性冠脉综合征符合HFpEF诊断标准的患者,心电图却没有“掉头”。这部分心力衰竭通常有一个共同特点:LVEF正常。即只要发现心电图“掉头”,患者或者处于慢性心力衰竭急性发作期,或者处于稳定期,或者属于部分HFpEF含新发急性心力衰竭,多数情况提示慢性心力衰竭急性发作。具体则需结合临床症状、心脏超声及血检BNP水平综合评估;没有“掉头”,心力衰竭依然可以存在,多为部分HFpEF含新发生的急性心力衰竭、右心衰竭等。


需要关注的一个命题,即“COPD急性加重期可以继发左心衰竭”,是否成立?对此观点有所分歧。本研究发现,COPD急性加重期伴有胸闷气喘时,心电图呈现“掉头”,且血检NT-proBNP水平升高(例2、例3)。而且,作者在临床上观察到不少COPD患者存在这种情况,提示COPD急性加重期可以继发左心衰竭。借助r波递增不良新概念,心电图提供的证据支持这个命题成立具有合理性。


那么,COPD急性加重期血检NT-proBNP水平升高是否与发生右心衰竭有关?按照COPD继发左心衰的机制、COPD本身就存在右心负荷加重的病理生理机制,答案应该是肯定的。实际上,存在全心衰竭的病理生理机制,左心衰与全心衰的心电图表现本身就具有重叠性。当较严重心力衰竭发生时,甚至可以表达全心衰竭强有力的心电图证据:“掉头失败”、“掉头迟钝”。


专家简介

贾卫滨,主任医师,现任山东省临清市人民医院心内科副主任,兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授,同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者,第四届至七届东方心脏病学会议(OCC)学术委员会委员。


善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目,提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法,填补了该领域空白。


获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项,获山东省省级科研成果一项(第一位次)。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次,获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇(均第一作者),《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家,及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。


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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 潘欢

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