5种常见癌症的筛查策略,看看美国医师协会是如何建议的
2018-07-08   医脉通肿瘤科

导读

癌症筛查是降低癌症相关发病率和死亡率的一种方法。ACP(美国医师协会)为 5 种常见癌症提供了高价值的保健筛查建议;细节在本文中得到概述。ACP大力鼓励临床医生采用一种向所有符合条件的人提供高价值筛查选择的癌症筛查策略,同时可以减少过度集约、低价值的筛查。

筛查策略不同,我们称之为“集约”。高集约的策略应对更广泛的人群更频繁或更敏感的筛查试验筛查。不同筛查策略也有不同的价值。正如美国医师协会(ACP)所定义的,价值是由干预的健康益处和它的危害与成本决定的。高价值战略对危害和成本能带来巨大的健康收益;而低价值战略的回报不成比例,只能对危害和成本带来小利益。虽然高集约策略的目标是最大限度地提高癌症检测,但最终是通过寻找最佳平衡的集约与危害和成本来实现价值优化的。


我们关注5种常见的癌症:乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、卵巢癌和前列腺癌。本文旨在提供建议,而不是作为指导方针。


表1  5种癌症的高价值和低价值筛查策略

CA-125 =癌抗原125;FIT=粪便免疫荧光试验;FOBT =粪便隐血试验;人乳头瘤病毒=HPV;MRI=磁共振成像;PSA,前列腺特异性抗原;TVUS=阴道超声。


*这张表格提供了一个特定癌症类型的人的平均风险的信息,这些人在另一种情况下没有严重的死亡风险。最不集约的推荐策略是高知名度医疗团体和指南组织推荐的最小策略(高价值)。不推荐的策略代表了群体之间的普遍一致性,也意味着低价值的筛查。不推荐策略的理由通常涉及利益与危害之间的不利权衡,一种价值计算,但不包括成本。不推荐的策略比推荐的策略更为集约。


乳腺癌


在随机对照试验和相应的建模研究基础上,所有的小组都建议对40岁至74岁的女性至少每2年进行一次乳房X光检查或筛查(表1和附录表1,在www.annals.org提供)。没有小组推荐常规的规律胸部自检,磁共振成像(MRI),或对平均风险的女性进行CT筛查。仅对乳腺钼靶进行乳腺检查的好处不充分。不推荐更集约策略的原因(如年度筛查,筛查年轻或年长的年龄组,筛查任何年龄与预期寿命不到10年的人,筛查更为敏感的测试)包括担心他们会带来一些好处同时坏处更多,如不会发展到出现临床问题的假阳性筛查结果,过度诊断和过度治疗。筛查费用也会大大增加。


高价值保健建议:

1

临床医生应该和处于40岁至49岁平均风险女性讨论筛查的好处和害处,并要求有知情同意的女性进行两年期乳房X光检查。

2

临床医生应鼓励对50至74岁的平均风险女性进行两年期乳房X光检查。

3

临床医生不应针对乳腺癌筛查年龄小于40岁或75岁或以上平均风险的女性,或任何预期寿命低于10年的女性。

4

临床医生不应针对乳腺癌使用MRI或CT筛查任何年龄的平均风险的女性。


宫颈癌


在强有力和一致的观察和模型研究的基础上,所有组织建议从21岁开始每3年进行一次细胞学筛查,而不考虑性史(附录表1和表1)。30岁时,女性每3年就继续进行细胞学筛查,每5年进行联合应用细胞学和人乳头状瘤病毒(HPV)检测。对于那些有最近测试阴性的女性,筛查可以在65岁时安全地停止。对年龄小于21岁或大于65岁没有筛查的女性,或减少筛查频率的原因是担心更集约的筛查会导致更多的危害,包括心理和生理等方面,如假阳性筛查结果的过度诊断,过度治疗,阴道镜随访并发症增加,成本较高。


高价值保健建议:

1

临床医生不应针对宫颈癌筛查年龄小于21岁的平均风险女性。

2

临床医生应该针对宫颈癌筛查年龄在21岁时的平均风险女性,每3年进行一次细胞学检查(巴氏[Pap]试验无HPV测试)。

3

临床医生不应该针对宫颈癌筛查平均风险女性更频繁于每3年用细胞学检查。

4

临床医生可以针对宫颈癌每5年使用一次PAP和HPV联合检测平均风险年龄为30岁及以上女性,不超过每3年一次。

5

临床医生应停止针对宫颈癌筛查年龄大于65岁平均风险女性,其在10年内,有3个连续阴性的细胞学检查结果或2个连续阴性的细胞学检查结果和HPV检测结果,最近的一次测试在5年内完成。

6

临床医生不应针对宫颈癌筛查有子宫切除术伴宫颈切除术任何年龄平均风险女性。

7

临床医生不应通过骨盆双手检查法来进行子宫颈癌筛查。


结直肠癌


在随机对照试验的筛查结果的基础上(便隐血检测试剂[法]和乙状结肠镜检查)和一致的观察研究,所有组织推荐筛查年龄在50岁至75岁,采用4种策略中的任何1种:高敏性或粪便免疫化学试验(FIT)(每年);乙状结肠镜检查(每5年);结合高灵敏度的FOBT或FIT(每3年)加乙状结肠镜检查(每5年);或光学结肠镜检查(每10年)(附录表1和表1)。美国食品和药物管理局批准了一项新的粪便DNA测试(精确科学),因为需要更多的比较有效性数据。更集约的筛查策略,如在年轻的时候开始一直持续到老年,筛查比推荐更频繁,或筛查没有推荐的测试,因低价值导致成本和危害大大增加,包括由于结肠镜检查引起更多的过度诊断和过度治疗的并发症。


高价值保健建议:

1

临床医生应采用4种策略中的1种来鼓励结肠直肠癌筛查:高灵敏度的FOBT或FIT(每年);乙状结肠镜检查(每5年);结合高灵敏度的FOBT或FIT(每3年)加上乙状结肠镜(每5年);或者在50到75岁之间的平均风险成年人中进行光学结肠镜检查(每10年)。

2

临床医生不应比先前提到的4种策略更频繁地筛查结直肠癌。

3

临床医生不应该在有10年结肠镜筛查的成人中进行间断粪便检测或软式乙状结肠镜筛查。

4

临床医生不应筛查平均风险年龄小于50岁或75岁以上或估计寿命不到10年的成年人的结直肠癌。


卵巢癌


根据大量的筛查试验,所有组织建议对盆腔检查、癌抗原125血检和经阴道超声检查卵巢癌筛查(附录表1和表1)提出建议。筛查不会带来任何好处,会增加伤害和成本,包括侵入性工作的并发症。


高价值保健建议:

1

临床医生不应针对卵巢癌筛查平均风险女性。


前列腺癌


基于RCT的发现,没有任何组织在不和患者明确讨论其益处及危害情况下推荐前列腺特异性抗原(PSA)检测筛查前列腺癌,以及患者表达的明确的筛查偏好(附录表1和表1)。主要目标人群是50至69岁的男性。更集约的筛选,包括没有见多识广的病人要求筛查或年龄大于或小于目标群体中广泛检测,会导致最小增量效益,而成本和危害更大的增加,尤其是前列腺活检和过度诊断与过度治疗。由受过专业训练的医生进行直肠指检,如果直肠指检结果不正常,或单独或与PSA联合检查,均未得到良好的研究。这一策略可能会减少过度诊断和过度治疗,与基于广泛的PSA筛查相比,和未前列腺癌筛查相比可能会降低死亡率。


高价值保健建议:

1

临床医生应该与平均风险年龄在50至69岁的基于PSA的前列腺癌筛查的男性进行一次讨论(如果病人需要则更深入),告知他们有限的潜在好处和使用PSA检测前列腺癌筛查的重要危害。

2

临床医生对年龄在50岁到69岁之间的平均风险男性没有进行过知情的讨论,也没有明确的筛查偏好,就不应该用PSA测试筛查前列腺癌。

3

临床医生对平均年龄小于50岁或69岁以上或平均寿命不超过10年的男性前列腺癌患者不应使用PSA测试筛查。


未来的方向


通过减少过度强化筛查来提高癌症筛检价值。提高癌症筛查价值的一个重要步骤是,增加实施未充分利用的战略,在这些战略中,利益明确反映损害和成本。这是一个重要的问题,特别是在没有足够的医疗服务的人群中。我们列出了6项关键原则,通过减少过度集约的筛查(表2),可以增强未来的癌症筛查价值。


表2 降低筛检集约的发展方向可能进一步提高癌症筛检价值


过度集约,低价值筛查的几率是多少?



过度集约、低价值的筛查是常见的。例如,在30岁至39岁的女性中有20%受到了医生的乳房X光摄影推荐,而这个年龄组的23%至35%人接受了乳房X光检查。大多数女性每年都接受一次乳房X光检查。三分之一的接受调查者初级保健医生除了乳腺钼靶外,还进行了超声和核磁共振成像检查,而这些女性没有增加的风险。声明数据证实在不增加风险的女性中,核磁共振成像技术的使用率很高。在80岁或以上的女性中,宫颈癌和乳腺癌筛查率分别为38%和50%。宫颈癌筛查通常比推荐的更早和更频繁。近70%的无宫颈女性在2002年接受巴氏早期癌变探查试验筛查宫颈癌。据估计,美国有120万名女性进行卵巢癌筛查。超过40%的内科医生和几乎所有的妇科医生报告每年都进行卵巢或其他妇科癌症筛查的的盆腔检查。


不适当的结直肠癌筛查也很常见。60%的成年人的结肠镜检查比指南推荐的更频繁,而且筛查通常发生在预期寿命为5年或更短的成年人。在进行FOBT筛查试验的人群中,有8%的人在不到1年的时间内出现了阴性结果。三分之一接受PSA(前列腺特异抗原)检测的男性不记得被告知测试是有过的。大多数接受PSA检测的人都接受了年度癌症筛查,而75岁至79岁的男性中,有一半的人最近进行了筛查。超过50%的75岁以上的男性和女性报告说,他们的医生持续推荐筛查。


总结


我们总结了5种常见癌症的癌症筛查建议,对可接受的最小筛选策略和不推荐过分集约的策略达成一致。


通过实施较少而不是更集约的筛查,可能进一步提高价值。我们提供了初步证据和价值框架,通过临床医生、研究人员、决策者和病人的更低集约筛查提出了额外的战略,可以提高价值。然而,实施将需要更多的研究不断地证明,更低集约筛查会导致利益的更少减少和损害和成本的更大的减少。


研究人员在确定和提高筛查策略的价值方面起着至关重要的作用。对于反复试验结果阴性的人,研究应考虑继续筛查的附加价值。研究还应该考虑更低频次筛查会减少多少好处和减少多少危害和费用;使用更高的测试阈值来定义异常;或者筛查一个较小的高危人群。在“最大癌症检测”框架下很难考虑这些问题。但它们成为价值框架下的优先问题。必须着眼于全面筛选级联的后果研究,包括更好的理解什么是“癌症过度诊断”和如何减少过度诊断和过度治疗。它也应该集中于临床医生可以来传达对患者和社会的益处、危害和成本的方法,包括如何将价值观念纳入其中。


考虑通过价值观察可能会改变临床医生和病人之间的讨论。而不是假定所有筛查是高价值的,临床医生可能会开始一段对话,理解成总是需要对利益与伤害和成本之间进行权衡,有些病人可能会合理地决定,他们宁愿选择不那么严格的筛查。


此外,考虑到病人的情况与自身的好处和危害程度,可能导致临床医生得出结论,癌症筛查不是最高优先事项,可能还有其他更紧迫的问题要讨论。


总之,我们建议临床医生在与病人讨论癌症筛查时考虑价值。高价值战略的实施以及避免广泛同意的过度集约、低价值战略,将增加癌症筛查价值。此外,强调减少损害和成本,同时保留大部分利益的价值,可能会引起许多病人共鸣。低值筛查可能是由于集约过低或过高的策略造成的。我们关注的是过度集约策略导致低价值的问题。减少过于集约,低附加值的筛查不仅能减少筛查的危害和成本,而且还会释放时间和资源来增加在缺医少药的人群强度,从而进一步提高价值。


编译:郑直 师洪超 杨德娇 叶显刚

四川省宣汉县第二人民医院


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