【指南】肺血栓栓塞症:4步法诊断要点
2018-06-11   心在线

肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞中最常见的类型,其血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT),PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。近年来,PTE也广受国内外医学界的关注,并发布了系列诊断、治疗和预防指南,但这些国际指南推荐意见不一,且是否适用于我国人群尚需进一步验证。基于此,相关医学学会共同制定了适合于我国人群数据的最新《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。


新版指南的更新要点


(1)首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来。


(2)提出符合中国医师临床实践的诊断流程:疑诊、确诊、求因、危险分层。


(3)重视DVT的探寻在急性PTE诊断和临床处理中的价值。对某些患者,一旦确诊DVT,无论是否有条件进行PTE的确诊,均可以按照PTE进行处理。


(4)强调求因在PTE临床处理中的价值。求因不仅是对DVT的探寻,还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的VTE危险因素。


(5)增加了DOACs在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。


(6)明确推荐半量溶栓方案[重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg]用于急性PTE治疗。无论是对高危PTE,还是对于某些中危PTE,基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析,半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性。


(7)对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议,如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期、右心血栓等临床情况。


(8)强调预防的重要性,尤其是对某些既有血栓风险,又有出血风险的患者,基于循证医学结论和临床经验,提出专家推荐意见。


急性PTE的诊断与处理


主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。


1.疑诊


(1)推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。


表1 PTE临床可能性评分表


(2)推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。


(3)临床评估低度可能的患者,如D-二聚体检测阴性,可基本除外急性PTE,如D-二聚体检测阳性,建议行确诊检查【1A】。


(4)临床评估高度可能的患者,建议直接行确诊检查【1A】。


推荐意见说明


评估D-二聚体检测结果的诊断价值时,应该考虑年龄因素的影响,D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者,D-二聚体检测阴性的可能性比较低,无论D-二聚体检测结果如何,基于临床经验和临床研究结果,应进行确诊检查。


2.确诊


(1)疑诊PTE的患者,推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。


(2)血流动力学不稳定的PTE疑诊患者:如条件允许,建议完善CT肺动脉造影(CTPA)检查以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查,建议行床旁超声心动图检查,如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据,在排除其他疾病可能性后,建议按照PTE进行治疗【2C】;建议行肢体加压静脉超声(CUS),如发现深静脉血栓形成(DVT)的证据,则静脉血栓栓塞症(VTE)诊断成立,并可启动治疗【2C】;在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。


(3)血流动力学稳定的PTE疑诊患者:推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】;如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等),建议选择其他影像学确诊检查,包括核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)【2B】。


推荐意见说明


对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学清况,采取不同的诊断策略(图1、


2)。

图1 高危肺血栓栓塞症诊断流程


图2 非高危肺血栓栓塞症诊断流程


CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围,判断栓子新鲜程度,测量肺动脉及心腔径线,评估心功能状态;结合肺窗还可观察肺内病变,评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响,CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。


MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点,在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。


肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准,由于其有创性,更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。


3.求因


(1)急性PTE患者,推荐积极寻找相关的危险因素,尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)【2C】。


(2)不存在可逆诱因的患者,注意探寻潜在疾病,如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。


(3)年龄相对较轻(如年龄<50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者,建议行易栓症筛查【2C】。


(4)家族性VTE,且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查【2C】。


推荐意见说明


求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中,需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素,包括遗传性和获得性2类(表2)。


表2 静脉血栓栓塞症常见危险因素


即使充分评佑,部分患者仍然找不到危险因素,通常称为特发性VTE。对这部分患者,应该进行密切随访,需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。


对儿童和青少年,应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等;对育龄期女性,应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。


4.危险分层


(1)建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度,血流动力学不稳定者定义为高危,血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。


(2)血流动力学稳定的急性PTE,建议根据是否存在右心功能不全(RVD)和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危【2B】。


推荐意见说明


指南推荐的危险分层方法见表3。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分:由年龄>80岁、恶性种瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/分、收缩压<100 mmHg、动脉血氧饱和度<90%等6项指标构成。每项赋值1分,sPESI≥1分者30天全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危,0分归为低危,若为0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高,则归为中危。


表3 肺血栓栓塞症危险分层


来源:中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中国医学杂志2018年4月10日第98卷第14期.



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编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 田新芳

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