进展 | 体外膜氧合循环辅助有了专家共识
2018-05-15   健康报医生频道

体外膜氧合(ECMO)是一种体外生命支持技术,近十年来临床应用例数迅速增多,国内ECMO开展中心和例数也迅猛增加。越来越多的心源性休克患者接受了ECMO辅助支持。但国内各地发展情况不一致,在ECMO辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理和ECMO中心建设等具体实施过程中存在较多差异,迫切需要对ECMO进行观点的更新,以及在临床实践规范性上形成共识。


中国医师协会体外生命支持专业委员会召集了国内ECMO方面的专家,根据多年的临床经验,由共识指导委员会、专家评审小组、调查评价小组和撰写小组共同完成《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》,2018年同步发表在《中华重症医学电子杂志》和《中华医学杂志》上,为ECMO的循环辅助提供了纲领性的文件。


虽然ECMO近年来得到了广泛的临床应用,但在循环辅助方面仍未有大规模临床随机对照研究,缺乏客观数据和研究资料,无法通过数据分析进行条目推荐意见的总结。因此,采用在国内有着丰富临床经验的ECMO专家作为共识指导委员会和专家评审小组,依靠专家多年的临床实践经验,提出临床问题并对临床问题进行调查研究判断和评估,进行多轮调查和问题整合,形成推荐意见共识。这是国内多年来ECMO临床实践和发展理念的总结,共识的制定也为ECMO的临床研究和未来发展打下了坚实基础。


对适应证和时机进行明确

共识对心源性休克、心跳骤停和急性右心功能衰竭三个主要适应证和时机进行了明确。


心源性休克是排除有效血容量不足和外周阻力减低,由于原发心脏损害导致心排量低下、全身组织和器官低灌注而造成的,以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征的临床综合征。在充分补充容量的基础上,应用大剂量血管活性/正性肌力药物和主动脉内球囊反搏(IABP)辅助,仍不能维持血流动力学稳定和外周组织低灌注状态无明显改善的心源性休克患者,排除禁忌证后,建议尽早积极考虑使用ECMO。


心跳骤停患者存活率低,神经功能预后差,体外辅助心肺复苏可有效改善预后。但患者的选择、有效的常规CPR(心肺复苏)、高效而安全的ECPR(体外心肺支持系统进行心肺复苏术),以及心跳骤停(CA)出现到开始有效ECMO辅助的间隔时间等,与ECPR的预后密切相关。共识推荐,CPR时间尚不长、极可能恢复循环的患者,可积极进行ECPR。


急性大面积肺栓塞、心脏移植术后并发右心功能不全、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者急性肺心病,以及接受左心室辅助装置而出现急性右心衰时,行ECMO辅助能帮助患者渡过难关,这也是ECMO循环辅助的指证。


需要指出的是,共识主要针对心源性休克和体外循环支持的心肺复苏等两方面的主要适应证进行分析阐述,对于感染性休克等其他血流动力学类型的休克患者没有涉及。目前临床研究对感染性休克患者支持,仅仅限于个案报道和回顾性研究,ECMO是否改善感染性休克等休克患者预后,及其临床应用时机和指证,尚需更多临床证据证实。


强调精细管理和并发症防治

ECMO是创伤性支持手段,费用高,人力物力需求量大,治疗时间长,辅助过程中可能出现各种意外和并发症,而并发症的出现与患者的不良预后密切相关。共识强调了ECMO的精细化管理和并发症防治,尤其是上机和管理过程中的下肢缺血、感染和出血等。


因成人ECMO循环辅助需要进行股动脉插管,建议应用超声评估血管条件,了解目标血管直径并帮助判断置管位置,有利于减少插管并发症,尤其是预防下肢严重缺血发生。下肢严重缺血是患者死亡的独立风险因素,ECMO置管后和辅助过程中,定期观察患者ECMO插管侧下肢血供情况,及早发现下肢缺血并及时处理,避免出现截肢的被动局面。


ECMO辅助期间,感染是常见并发症之一,发生率为9%~65%,显著影响ECMO患者临床转归。共识建议,做好感控和抗生素预防,但对于抗菌药物使用的时机、种类和疗程等,尚存在争议。


ECMO辅助患者因体外循环凝血风险和患者本身凝血的激活,还需要监测抗凝血,并及时调整抗凝药物剂量。


ECMO辅助会增加左室后负荷,尽可能每日由固定且经验丰富的医师,对患者进行超声心动检查,评估心脏功能恢复情况。当左心室胀满、主动脉瓣处于不能开放状态,胸片提示肺水肿进行性加重时,充分减轻液体负荷和运用正性肌力药物支持等治疗无效后,建议立即进行左心减压。可考虑联合IABP,减轻左心室后负荷,为心功能恢复创造有利条件。临床常用的左心减压措施主要有肺动脉引流、经右上肺静脉,或心尖放置左心减压引流管、经皮穿刺房间隔造瘘和联合使用Impella辅助装置等。


循环功能改善并撤离是ECMO循环辅助的终极目标,因此建议加强ECMO辅助期间左心功能的监测。积极寻找并纠正,立即查找心源性休克病因,促进自身心脏功能恢复。

明确循环辅助ECMO撤离标准

循环辅助ECMO撤离的前提是心功能的恢复,但目前尚无统一的撤离指证和标准。共识明确了患者心脏功能恢复的表现,并建议进行自主循环实验即降低ECMO支持条件观察患者循环的改变,评估患者是否可以顺利撤离ECMO。


ECMO联合IABP使用时撤离的顺序,建议先撤离ECMO,通过IABP辅助,增加ECMO撤离的安全性,并提高撤离的成功率。


总之,ECMO已经成为重症患者机械循环辅助,尤其是心源性休克支持的重要手段。相信随着ECMO的进展和临床实践的规范化,共识必将更加完善,必将为循环衰竭患者的治疗带来更多希望。


(文/东南大学附属中大医院重症医学科 刘松桥 邱海波



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