【王振涛教授医案精选Ⅲ—冠心病(胸痹心痛案17)】
2018-05-04   王振涛大夫

案例十七:宋某,男,61岁,农民,南阳宛城区人,2011年7月12日初诊,主诉:间断胸闷、气短2年。患者2年前出现胸闷气短症状,到当地医院就诊,诊断为“冠心病、心绞痛”,门诊用药治疗。发作前常有鼻塞感,常在下雨天出现上述症状,时有胸部刺痛,与胸闷气短不同时出现,先服心血康、丹参片、消心痛、阿司匹林等,症状反复出现。纳眠可,二便正常。既往有冠心病史,无高血压,糖尿病史,无传染病史。体格检查:BP:126/86mmHg ,HR:82次/分,心律齐。舌质红,苔薄白,脉弦。

诊断:胸痹(阴寒凝滞)

治法:通阳宣痹,散寒止痛

处方:薤白15g  桂枝12g  炒枳实15g  熟附子6g  老茶树根45g  淫羊藿30g  干姜12g  丹参20g  川芎24g  红花12g  赤芍12g  回心草10g  红景天30g  党参20g  降香6g  甘草6g   7剂,水煎服

2011年7月20日复诊,间断胸闷,数日一次,无胸痛,偶有胃满不适,眠可,二便调。BP:114/80mmHg,HR:80次/分,心律齐。

处理:(外包)熟附子改为15g(先煎1小时),川芎改为30g,桂枝改为15g,(外包)甘草改为9g(先煎1小时)  7剂,水煎服

2011年7月29日复诊,仍有胸闷气短,但程度较先前减轻,天气变化时胸闷明显,无胸痛,胃部不适好转,纳眠可,二便调。BP130/90mmHg,HR80次/分,心律齐。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。


按语:《素问·调经论》曰:“寒气积于胸中而不泻, 不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”《医学正传》谓:“有真心痛者,大寒触犯心君。”依据证舌脉,患者老年男性,素体阳气虚弱,胸阳不足,不耐外邪侵袭,因阴寒之邪侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,阻滞心脉,发为胸痹。应治以通阳宣痹,散寒止痛。方取枳实薤白桂枝汤加减,方中薤白、桂枝、枳实通阳理气,熟附子、干姜、淫羊藿温阳,以加强温阳散寒之力,丹参、红花、赤芍、红景天活血化瘀,以助心血运行,川芎活血行气,党参补气健脾,降香活血理气止痛,甘草调和,诸药合用则寒去血行,诸证自去。患者二诊时,胸闷症状仍在,但是较前好转,加大附子,桂枝和川芎的用量,目的在于加强温阳散寒止痛的作用。患者三诊时诉症状较前又有好转,故继续加大温阳药量以巩固疗效,四诊时,患者诉气短、善太息,以吸入为快,故在原方的基础上加上升陷汤去知母,经过几次复诊,患者症状明显有所改善,故在原方的基础上不断加大附子用量,患者未诉明显不适,继服以巩固治疗。


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